Continua l’annosa diatriba sulla migliore gestione dell’appendicite, ed entra in campo la Cochrane Library con una review sistematica pubblicata nel 2024 (quella precedente era del 2022).

Il punto è sempre lo stesso: terapia con antibiotici o chirurgia?

La risposta non è da poco se si considera la frequenza di pazienti che valutiamo in PS:  l’appendicite acuta, infatti, è l’emergenza chirurgica generale più comune in tutto il Mondo

In passato la chirurgia era d’obbligo e veniva considerata l’unico trattamento possibile, ma in seguito si è chiarito che può essere trattata anche con antibiotici. Resta da stabilire se una delle due gestioni sia la “migliore”

Punti a Confronto

1 – Possibilità che la chirurgia migliori il successo del trattamento e riduca le recidive con successiva necessità di intervento chirurgico

2- I possibili benefici della gestione con antibiotici (riduzione delle complicanze, del tempo di ricovero e del numero di giorni  di malattia)

La review ha analizzato due principali Outcomes

A) Primario: mortalità e successo di trattamento

B) Secondario: necessita di intervento nel gruppo antibiotico, complicazioni, dolore, tempo di ricovero, esiti, neoplasie enkl gruppo antibiotico, tasso di appendicectomia negativa, qualità della vita. 

Questi i risultati (13 studi selezionati per un totale di 3358 pazienti con appendicite)

Outcome primario

Uncertain whether there was any difference in mortality due to the very low-certainty evidence (Peto odds ratio (OR) 0.51, 95% confidence interval (CI) 0.05 to 4.95; 1 study, 492 participants). 

There may be 76 more people per 1000 having unsuccessful treatment in the antibiotic group compared with surgery, which did not reach our predefined level for clinical significance (risk ratio (RR) 0.91, 95% CI 0.87 to 0.96; I2 = 69%; 7 studies, 2471 participants; low-certainty evidence). 

Outcome secondario

At one year 30.7% (95% CI 24.0 to 37.8; I2 = 80%; 9 studies, 1396 participants) of participants in the antibiotic group required appendectomy, but the evidence is very uncertain. 

Uncertain whether there is any difference in episodes of Clostridium difficile diarrhoea due to very low- certainty evidence (Peto OR 0.97, 95% CI 0.24 to 3.89; 1 study, 1332 participants). 

There may be a clinically significant reduction in wound infections with antibiotics (RR 0.25, 95% CI 0.09 to 0.68; I2 = 16%; 9 studies, 2606 participants; low-certainty evidence). 

Uncertain whether antibiotics affect the incidence of intra-abdominal abscess or collection (RR 1.58, 95% CI 0.61 to 4.07; I2 = 19%; 6 studies, 1831 participants), or reoperation (Peto OR 0.13, 95% CI 0.01 to 2.16; 1 study, 492 participants) due to very low-certainty evidence

It is uncertain if antibiotics prolonged length of hospital stay by half a day due to the very low-certainty evidence (MD 0.54, 95% CI 0.06 to 1.01; I2 = 97%; 11 studies, 3192 participants). 

Incidence of malignancy was 0.3% (95% CI 0 to 1.5; 5 studies, 403 participants) in the antibiotic group although follow-up was variable. 

Antibiotics probably increased the number of negative appendectomies at surgery (RR 3.16, 95% CI 1.54 to 6.49; I2 = 17%; 5 studies, 707 participants; moderate-certainty evidence). 

Conclusioni

In sostanza, tutta sta differenza non c’è sulla base dell’evidenza attualmente a nostra disposizione. Gli antibiotici sembrano avere poco  o nessun effetto sulla mortalità ma i risultati sono incerti. Il Gruppo Cochrane non riesce, pertanto, a dare delle indicazioni certe né tratte conclusioni definitive. 

Nel processo decisionale si potrebbero prendere in considerazione i seguenti “fatti”

A – Gli Antibiotici possono associarsi tasso più alto di trattamento inefficace, ma sappi che le differenze possono non essere clinicamente significative. Nella Review 76 pazienti su 1000 aveva ancora sintomi

B- Non è chiaro se la gestione con antibiotici aumenti il tempo di ricovero (eventualmente di mezza giornata!), ma certamente riduce l’incidenza di infezione della ferita chirurgica. 

C- Il 30% dei pazienti che inizialmente ha fatto gestione farmacologica, dice la review, ad un anno di distanza dovrà operarsi. Va bene …. ma visto con un’altra prospettiva ben due terzi dei pazienti evita intervento chirurgico entro un anno. Ma neanche per questo l’evidenza è incerta. 

KEY MESSAGES

Gli antibiotici possono essere inefficaci nel trattamento dei sintomi in una minoranza di persone, possono ridurre il tasso di infezioni della ferita, ma aumentano il tempo di ricovero di veramente poco. 

Un terzo dei pazienti con appendicite inizialmente tratta con farmaci andrà incontro a chirurgia entro un anno. Visto da un altro punto di vista, due terzi di quel gruppo eviterà entro un anno l’intervento chirurgico. 

REFERENCE

Doleman B, Fonnes S, Lund JN, Boyd-Carson H, Javanmard-Emamghissi H, Moug S, Hollyman M, Tierney G, Tou S, Williams JP. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2024, Issue 4. Art. No.: CD015038.