VALUTAZIONE E TRATTAMENTO URGENTE DELLA MALATTIA PELVICA INFIAMMATORIA. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

 
Cecilia Deiana, ND e Gemma C Morabito, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:
 

“FOCUS on: Emergent Evaluation and Management of Pelvic Inflammatory Disease”

 
AAutori: By Kelly Williamson, MD e and Amer Z. Aldeen, MD. Pubblicato in “ACEP NEWS JANUARY 2010”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians.
 
(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito per conto dell’ACEP)
 

 
 
 
La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un processo infettivo che coinvolge il tratto genitale femminile superiore. Anche se l'infezione può essere limitata a livello dell'utero, delle tube di Falloppio e/o delle ovaie, talora può estendersi e coinvolgere gli organi pelvici limitrofi.
 
La PID è la più frequente causa ginecologica di accesso in Pronto Soccorso, con circa 350.000 casi all'anno1 (ndt: le statistiche di questo ed altri articoli dell’ACEP si riferiscono, ovviamente, agli Stati Uniti d’America). Le conseguenze di una PID non curata sono devastanti e comprendono complicanze quali la gravidanza extrauterina, l’infertilità e il dolore cronico pelvico.  Per questo, per assicurare prognosi ottimali, è necessario che il medico d'emergenza riconosca la diagnosi e avvii un trattamento antibiotico appropriato nelle pazienti con PID.
 
 

Patogenesi

 
La PID colpisce il tratto genitale femminile superiore ,con infezioni che causano endometriti, salpingiti, infezioni ovariche, peritoniti pelviche e periepatiti 2. Il germe dominante nella flora batterica vaginale di una donna sana è il Lactobacillus acidophilus, anche se specie come gli streptococchi, gli stafilococchi e gli enterobatteri sono pure presenti 3.
 
Tipicamente il canale endocervicale svolge la funzione di barriera tra i potenziali batteri patogeni vaginali e il tratto superiore dell’apparato riproduttivo femminile abitualmente sterile. La PID deriva proprio da una alterazione sia della flora vaginale che del canale endocervicale. Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della PID ricordiamo: precedente episodio di PID 4, elevato numero di partner sessuali 5, uso di metodi contraccettivi “non-barrier” 6 (ndt: contraccezione orale, dispositivi contraccettivi intrauterini), e precocità del primo rapporto sessuale 7.
 

 

Microbiologia

 
Gli studi epidemiologici suggeriscono che le malattie sessualmente trasmesse siano la causa della PID acquisita di comunità. I più comuni patogeni causali sono la Neisseria gonorrhoea e la Chlamydia trachomatis, anche se un organismo specifico non viene identificato in circa il 20% dei casi di PID 8.  La N. gonorrhoea è stato il primo germe ad essere identificato come agente eziologico di PID ed è attualmente responsabile di circa il 40% di tutti i casi di PID (anche se esiste una notevole variabilità geografica 9). La Clamidia trachomatis viene identificata come causa di PID per la prima volta nella metà degli anni 70 ed è isolata nel 50% dei casi 10.
 
Anche se la maggioranza delle infezioni da gonorrea e clamidia sono asintomatiche, si stima che circa il 15 % delle infezioni della cervice da parte di questi organismi evolvano in PID 11.
 
 
 

Diagnosi

 
La PID rappresenta uno spettro di infezioni variabile da casi in cui i sintomi sono minimi a  pazienti tossiemici con febbre, vomito e dolore severo al momento dell'insorgenza. A causa della natura aspecifica dei più comuni segni e sintomi di presentazione,  quindi, la diagnosi di PID è spesso difficile per il medico d’emergenza. Comunque, anche se non esiste un gold standard per la diagnosi di PID, le informazioni raccolte con l'anamnesi e l'esame obiettivo saranno certamente d’aiuto nel riconoscere la patologia.
 
In oltre il 90% dei pazienti con diagnosi di PID è presente dolore addominale ai quadranti inferiori 12. L'insorgenza del dolore “durante o subito dopo” il ciclo mestruale è particolarmente suggestiva, tanto che più del 75% dei casi avviene nei primi 7 giorni di mestruazione, quando la qualità del muco cervicale favorisce la risalita dei batteri vaginali 13.  La comparsa di nuove perdite vaginali è un altro elemento presente in un percentuale di casi che arriva fino al 75%, anche se non è sensibile né specifico per la diagnosi 14. Anomali sanguinamenti uterini si presentano in 1/3 delle pazienti 14  Oltre il 90% delle pazienti con PID avrà una dolorabilità ai quadranti inferiori addominali, ma solo la metà di loro presenta febbre 15.
 
L'esame pelvico è inequivocabilmente la componente dell'esame obiettivo di maggiore utilità per  la diagnosi di PID. Molto suggestivi di PID sono le perdite mucopurolente endocervicali e la dolorabilità alla mobilizzazione della cervice e a livello degli annessi bilateralmente 15. In tutti i casi di sospetta PID si dovrebbero eseguire colture endocervicali per N. gonorrhoeae e C. trachomatis 15
 
Non esiste un test singolo o una combinazione di test sufficientemente sensibile e specifica per la diagnosi di PID. Criteri aggiuntivi impiegati per migliorare la specificità diagnostica sono: temperatura orale maggiore di 38.3° C, anomale perdite mucopurulente cervicali o vaginali, elevato numero di leucociti su secrezioni vaginali alla microscopia salina, VES elevata, PCR elevata, referto laboratoristico positivo per infezione cervicale da N. gonorrhoeae e C. trachomatis 15. 
 
In tutte le pazienti con sospetta PID si dovrebbe effettuare un test di gravidanza, sia perche la PID in gravidanza è un'indicazione per il ricovero, sia perché nella diagnosi differenziale della PID ci sono condizioni come la gravidanza ectopica e l'aborto settico. Un esame delle urine è utile per escludere infezioni delle vie urinarie.
 
Attenzione! Per la CDC (ndt. Il più importante organismo governativo americano di controllo sulle malattie infettive) la leucocitosi non è un criterio diagnostico, dato che poco meno di 2/3 delle donne con PID hanno una conta dei bianchi superiore a 10.000 cellule/mcL 16.   Dal momento che la diagnosi clinica di PID è imprecisa (a causa della natura aspecifica di segni e sintomi di presentazione), la CDC raccomanda ai professionisti sanitari di avere una soglia bassa per porre diagnosi e avviare il trattamento antibiotico empirico nelle donne con sospetta PID.
 
Recenti Linee Guida raccomandano, in assenza di altre cause certe diverse dalla PID, di iniziare il trattamento in ogni paziente con dolorabilità ai quadranti addominali inferiori alla palpazione, dolorabilità annessiale e alla mobilizzazione della cervice  15.
 
 

Trattamento

 
Anche se originariamente la PID era considerata un'indicazione per l'ospedalizzazione e la terapia parenterale, oggi la tendenza predominante è quella di un trattamento domiciliare. Attualmente solo il 10%-25% delle donne con PID vengono ricoverate 17. Il CDC ha stabilito i seguenti criteri per l'indicazione all'ospedalizzazione: gravidanza, resistenza a terapia o intolleranza alla terapia orale, mancata compliance alla terapia, malattia clinicamente grave, ascesso pelvico o possibile necessità di intervento chirurgico 18.
 
Dato che l'efficacia della terapia orale e parenterale è supportata da trials clinici randomizzati, la decisione riguardo la terapia antimicrobica più appropriata è influenzata dal costo, dalla anamnesi di allergie e dalle resistenze 19.
 
A prescindere dall’impiego di una terapia orale o parenterale, il CDC raccomanda un ciclo di terapia antibiotica di 14 giorni 15.  I regimi domiciliari raccomandati sono i seguenti 15:
 
  • Ceftriaxone (250 mg IM) più doxycyclina (100 mg per os due volte al giorno per 14 giorni)
  • Cefoxitin (2 g IM) con probenicid (1 grammo per os una al giorno) più doxycyclina (100 mg per os due volte al giorno per 14 giorni)
  • Qualsiasi altra cefalosporina di terza generazione in dose singola IM in associazione con  con doxycyclina per 14 giorni.
 
Il problema se o meno aggiungere metronidazolo alla terapia è trattato nel paragrafo sulle controversie.  A partire dal 2007, a causa del progressivo aumento della farmaco resistenza alla gonorrea, il CDC non raccomanda più l'impiego dei fluorochinolonici come farmaci di prima scelta per la PID 15. Così, la terapia domiciliare nei pazienti con vera allergia alle cefalosporine è molto limitata. 
 
A seconda della gravità clinica della malattia, il trattamento più efficace è il ricovero per una terapia parenterale con clindamicina e gentamicina. Nelle pazienti in buone condizioni la terapia con levofloxacina (500 mg per os al giorno per 14 giorni) è un’alternativa, a patto che queste pazienti abbiano uno stretto follow up per assicurarsi che i sintomi stiano migliorando ed eseguire un test di guarigione al termine della ciclo terapeutico.
 
Nelle pazienti ospedalizzate il trattamento è molto simile a quello ambulatoriale. Il CDC raccomanda uno dei seguenti schemi terapeutici:
 
  • Cefoxitin (2 g IV ogni 6 ore) o cefotetan (2 g IV ogni 12 ore) più doxycyclina (100 mg IV o per os ogni 12 ore)
  • Clindamycina (900 mg IV ogni 8 ore) più gentamicina con dose di carico  (2 mg/kg) seguita da una dose di mantenimento (1.5 mg/kg ogni 8 ore)
 
Entrambi i trattamenti risultano efficaci in oltre il  90% dei casi 18. Molte pazienti inizialmente ricoverate per la terapia parenterale possono proseguire e completare il ciclo di trattamento per via orale; questo passaggio da via parenterale ad orale può essere fatto 24 ore dopo un miglioramento clinico stabile 15.
 
 
 

Complicanze

 
Anche quando la diagnosi è tempestiva e viene avviato un appropriato trattamento della PID, sono frequenti le complicanze secondarie alla cicatrizzazione e alla formazione di aderenze che si sviluppano nel corso della guarigione degli organi infetti. Le complicanze immediate includono l'ascesso tubo-ovarico e la sindrome Fitz-Hugh-Curtis, mentre quelle a lungo termine comprendono il dolore pelvico cronico, la sterilità e le gravidanze ectopiche.
 
L'ascesso tubo-ovarico (ATO) è una delle più immediate e potenzialmente letale complicanze della PID. Fino a un terzo delle pazienti può andare incontro a questa complicanza che si sviluppa quando il materiale purulento raggiunge l'ovaio attraverso la tuba di Falloppio. L’ATO è un'infezione polimicrobica che porta al peggioramento del dolore addominale con dolorabilità annessiale monolaterale e febbre. Le pazienti con ATO dovrebbero essere ospedalizzate fino a quando non cominciano a migliorare, dato che la rottura dell'ascesso è un'emergenza chirurgica che può provocare rapidamente la sepsi,lo  shock e il decesso
 
Il termine Sindrome Fitz-Hugh-Curtis si riferisce a una periepatite secondaria ad una disseminazione peritoneale della PID. L'infiammazione e l'edema della capsula epatica provocano dolore nel quadrante superiore destro. La sindrome Fitz-Hugh-Curtis colpisce fino a un quarto delle donne con PID e, nei casi cronici,  la formazione di aderenze può provocare dolore persistente 20.
 
Il dolore pelvico cronico, definito come dolore ombelicale che dura da almeno 6 mesi e  sufficientemente severo da provocare una disabilità funzionale, è una delle cause di morbilità a lungo termine dopo un episodio di PID. Il dolore pelvico cronico colpisce fino a un terzo delle donne con diagnosi di PID e al momento attuale non esiste una cura. Episodi ricorrenti di PID sono il più forte predittore di sviluppo di dolore pelvico cronico 21.  L' infezione delle tube di Falloppio provoca due delle più devastanti conseguenze della PID: l’infertilità e la gravidanza ectopica.
 
L' infezione delle tube di Falloppio causa una forte reazione infiammatoria, così che una combinazione di batteri e globuli bianchi riempie le tube. La presenza di questa reazione infiammatoria provoca cicatrici permanenti. Questo tessuto cicatriziale può condurre a parziale o completo blocco della tuba, e così alterare la futura fertilità.
 
Uno studio di Westrom ha dimostrato un tasso di infertilità del 16% dopo un unico episodio di PID 22. I fattori di rischio associati allo sviluppo dell'infertilità tubarica comprendono: aumento del  numero di episodi di PID, ritardo nel rivolgersi al medico per un trattamento, severità della infezione, e infezioni da Clamidia 4.  Oltre all'infertilità, il rischio di gravidanza ectopica aumenta con il numero di episodi e la gravità della malattia, ed è da sei a dieci volte più comune nelle pazienti con anamnesi di PID in confronto a  donne che non hanno avuto una PID 4.
 
Per prevenire episodi ricorrenti di PID e le sue complicanze a lungo termine, al momento della diagnosi bisognerebbe spiegare alle pazienti la natura della malattia che le ha colpite. Le donne dovrebbero sapere che la PID è una malattia a trasmissione sessuale, conoscere le attività sessuali sicure, e gli dovrebbe essere offerto un follow up per eseguire i test per l'AIDS e per la sifilide. Inoltre, i partner maschili che una donna con PID ha avuto nei 2 mesi precedenti dovrebbero essere sottoposti a valutazione per il trattamento.
 
 

Controversie

 
Dato che non esiste un singolo gold standard diagnostico per la PID, spesso si discute sull’utilità di aggiungere un esame radiologico. Particolarmente dibattuta è l'utilità dell'ecografia transvaginale come ausilio per la diagnosi.  La PID acuta provoca notevoli cambiamenti all'ecografia, che comprendono un inspessimento delle pareti tubariche superiore a 5 mm, setti incompleti all’interno delle tube, presenza di fluido nel cavo di Douglas, e un aspetto a ruota dentata delle tube nella proiezione “cross-sectional”. Nonostante ciò, l'utilità diagnostica dell'ecografia rimane limitata e l'assenza di questi reperti ecografici non diminuisce il sospetto clinico di PID.
 
Uno studio su 55 donne con PID istologicamente confermata sottoposte ad ecografia trans vaginale, ha trovato sensibilità del 32%-42% per rilievi consistenti con PID 23. Date queste basse sensibilità, l'ecografia transvaginale non può essere utilizzata per escludere la diagnosi di PID. Il suo impiego dovrebbe essere limitato alle pazienti acute con diagnosi clinica di PID nelle quali la diagnosi di ATP  è sospettata (sensibilità 93% e specificità 98%) 24.
 
Riguardo alla laparoscopia, considerata in passato gold standard per la diagnosi di PID, oggi si ritiene che non abbia una sufficiente sensibilità diagnostica 25. In uno studio di Gaitain che confrontava diversi metodi diagnostici per la PID, si concludeva che la diagnosi clinica ha una sensibilità dell'87%, a fronte di una sensibilità dell’81% e specificità del 100%  della laparoscopia 26. Quindi, considerandone l'invasività, la laparoscopia è oggi utilizza come metodo diagnostico solo in quelle pazienti che hanno un decorso clinico atipico e che non rispondono ad un trattamento parenterale aggressivo in regime di ricovero.
 
Anche il problema sull’aggiunta di metronidazolo per coprire le vaginosi batteriche e altri microrganismi anaerobi è ampiamente dibattuta.  Mentre nelle pazienti con concomitanti vaginosi batteriche o infezioni da trichomonas si dovrebbe  somministrare metronidazolo, l'aggiunta di questo farmaco in altre pazienti è basato sul loro rischio di infezioni da microrganismi anaerobi. Le pazienti a rischio sono quelle con ascesso pelvico e quelle nelle quali è stato condotto un esame strumentale/intervento ginecologico nelle tre settimane precedenti l'infezione 15
 
L’aderenza al trattamento antibiotico per 14 giorni è difficile per molte pazienti, e la ricerca si è focalizzata sul cercare come raggiungere la migliore compliance all'antibioticoterapia. Un studio controllo randomizzato in doppio cieco ha confrontato l'efficacia della combinazione di una dose singola di ceftriaxone i.m. seguita da un ciclo di 14 giorni di doxiciclina assunta due volte al giorno versus un ciclo di 14 giorni di azitromicina una volta al giorno. In questo studio si è dimostrata la superiorità del trattamento che prevedeva la dose unica dell'azitromicina, con un tasso di guarigione del 90% (in confronto al 72% del trattamento con doxiciclina due volte al giorno) 27. I risultati sono stati attribuiti in parte al fatto che meno del 70% delle pazienti ha completato il trattamento con doxiciclina come prescritto. Ciononostante, il CDC non ha ancora aggiunto l'azitromicina ai suoi regimi terapeutici raccomandati, dal momento che prima sono necessari più studi per confermare questi dati.
 
 

Conclusioni

 
Ogni anno la malattia pelvica infiammatoria colpisce centinaia di migliaia di donne, ed è la principale causa di dolore addominale nelle donne che si presentano in Pronto Soccorso. La diagnosi è largamente clinica e i medici devono mantenere una bassa soglia per diagnosticare e trattare la PID, dato che la terapia empirica ridurrà le complicanze serie correlate alla malattia non trattata.
 
 
 

Fonti bibliografiche

 
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Autori

 
 
Dr. Williamson is a resident physician in emergency medicine at Northwestern University Feinberg School of Medicine in Chicago. Dr. Aldeen is an assistant professor and the assistant residency director in the department of emergency medicine at Northwestern University Feinberg School of Medicine. Medical Editor Dr. Robert C. Solomon is an attending emergency physician at Trinity Health System in Steubenville, Ohio, and clinical assistant professor of emergency medicine at the West Virginia School of Osteopathic Medicine. 
 
 

Disclosures

 
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