URGENZE nei PAZIENTI SOTTOPOSTI a "CHIRURGIA DIMAGRANTE" . Paolo Cinelli (Articolo 2010)

Edwards ED, Jacob BP, et al.  Presentation and management of common post-weight loss surgery problems in the emergency department.  Ann Emerg Med.  Feb 2006;47(2):160-166
 
ENTITA’ DEL PROBLEMA
 
Negli USA circa i 2/3 della popolazione è stimata essere in sovrappeso inteso come Body Mass Index “BMI” >25, di questi la metà è francamente obesa ( BMI > 30 ).  Questo incremento della popolazione obesa sta comportando un aumento diretto del numero delle persone che ogni anno si sottopongono ad interventi chirurgici per la riduzione del peso corporeo. Contemporaneamente è evoluta la tecnica di questi interventi arrivando anche in questo campo chirurgico ad utilizzare la via laparotomica sempre più spesso.
 
I Medici dei Dipartimenti di Emergenza possono imbattersi sempre più di frequente nelle complicazioni, precoci e tardive, specifiche di ogni intervento, saperle diagnosticare e trattare nel modo più rapido ed appropriato possibile.
 
Questa rewiew descrive le basi delle varie procedure chirurgiche, le complicazioni precoci e tardive che possono presentarsi ed il migliore approccio diagnostico/terapeutico.
Complicazioni comuni a tutti i tipi di intervento sono l'infezione della ferita chirurgica, il sanguinamento e persino la morte. Il Medico d'Emergenza deve tenere conto delle peculiarità del paziente obeso che spesso presenta un quadro clinico non specifico ed un esame obiettivo ostacolato dal pannicolo adiposo. Inoltre i pazienti obesi sono più vulnerabili dei soggetti normopeso a complicanze cardiache con un più rapido deterioramento delle condizioni cliniche
 
GASTROPLASTICA DA BENDAGGIO VERTICALE    
 
  • Tecnica: viene creata una piccola borsa lungo la piccola curvatura dello stomaco usando una suturatrice meccanica. Successivamente viene applicato un bendaggio fisso che rappresenta lo sbocco della sacca.
  • Conseguenze: è una classica procedura di restrizione del volume gastrico. comporta una minore introduzione di cibo e quindi una perdita di peso. Non vengono indotti disturbi metabolici.
  • Complicazioni: sono possibili infezioni della ferita chirurgica, fistole, perforazioni gastriche ed occlusione intestinale.
E' stata la tecnica di scelta iniziale anche per gli incoraggianti risultati che però vennero in seguito smentiti in quanto si vide che si tende a perdere il 50% del peso nei primi 2 anni poi si torna ad aumentare di peso nuovamente, tanto che molte persone già operate vennero poi sottoposti ad ulteriore intervento con tecniche più recenti come il bendaggio gastrico reversibile per via laparoscopica
 
BENDAGGIO GASTRICO REVERSIBILE PER VIA LAPAROSCOPICA
 
  • Tecnica: per eseguire questo intervento vi è solo un presidio autorizzato dalla Food and Drug Administration (FDA): il LAP-BAND. Consiste in un manicotto elastico posizionato attorno alla porzione superiore dello stomaco e connesso ad un sistema sottocutaneo, simile a quello utilizzato per gli accessi venosi centrali (PORT). Questo sistema permette di variare la pressione all'interno del manicotto a seconda delle necessità. I vantaggi rispetto alla precedente tecnica sono la minore incidenza di fistole e perforazioni gastriche, legate alla sutura chirurgica, la possibilità di regolare il grado di restringimento e la potenziale reversibilità. La fascia non viene gonfiata durante l'intervento poiché il manicotto stesso e l'edema post-operatorio comportano già di per se' un certo grado di restringimento. Il tipo di intervento non rientra nelle procedure chirurgiche maggiori, per cui il paziente viene dimesso precocemente, generalmente il giorno dopo.
  • Conseguenze: procedura di restrizione del volume gastrico. comporta una minore introduzione di cibo e quindi una perdita di peso. Non vengono indotti disturbi metabolici. 
  • Complicazioni precoci: nel periodo post- operatorio i pazienti possono presentare vomito da ostruzione gastro-esofagea o da dislocazione della fascia. Per conoscere la posizione della fascia si devono eseguire radiografie con somministrazione di mezzo di contrasto: le dislocazioni prossimali devono essere trattate chirurgicamente Il riscontro di un buon posizionamento della fascia comporta un trattamento conservativo mediante infusione di liquidi fino alla risoluzione dell'edema. 
  • Complicazioni tardive: possono verificarsi delle migrazioni di parte dello stomaco al di sotto del manicotto fino a trovarsi al di sopra di questo. I pazienti con tale complicazione si presentano con dilatazione gastrica associata ad intolleranza al cibo. E' una complicanza che si  può verificare anche molto tempo dopo l'intervento e può evolvere rapidamente in necrosi della parete gastrica con conseguente perforazione. L'intervento più tempestivo consiste nello sgonfiare rapidamente il manicotto per ridurre il rischio di perforazione, mediante l'inserimento tramite l'accesso sottocutaneo di un ago di grosso calibro. Occasionalmente, a causa dell'habitus del paziente obeso, è necessaria una guida radioscopica per raggiungere il LAP-BAND. 
  • Un' altra complicazione tardiva è l'erosione della parete gastrica dovuta alla presenza del manicotto, che si può manifestare acutamente con segni di sepsi con o senza ascesso, oppure tardivamente con segni di fistolizzazione nel sito del PORT. Il trattamento è chirurgico. 
  • Infine,  possono verificarsi complicazioni del sistema di connessione dal PORT al manicotto: infezioni, dislocazioni, perdite del reservoire, ulcere cutanee. 
  • Diagnosticastudio radiologico mediante l'infusione di mezzo di contrasto idrosolubile dal PORT per studiare eventuali perdite del sistema e per valutare la migrazione dello stomaco, l'Rx addome e/o TC addomino-pelvica sono utili in caso di dolore addominale acuto. Se si sospetta l'erosione della parete gastrica per il sopraggiungere di complicazioni tardive, è indicata la EGDS
  • Terapia: chirurgica in caso di perdita del sistema e dell'erosione della parete gastrica; terapia antibiotica a largo spettro con dosaggi adeguati al peso del paziente in tutti i casi di segni di flogosi.
Non vi sono dati definitivi riguardo all'efficacia a lungo termine di questa procedura.
 
BY PASS GASTRICO ( ROUX-EN-Y )
 
  • Tecnica: consiste nel confezionamento di una borsa della capacità a contenere circa 15-30 ml di cibo e/o liquidi, connessa direttamente al piccolo intestino bypassando più o meno lungo di intestino prossimale. L'intervento può essere eseguito sia a cielo aperto che in laparoscopia.
  • Conseguenze: è una procedura che comporta sia restrizione che malassorbimento sub-clinico.
  • Complicazioni precoci: deiscenza dell'anastomosi, ostruzione dell'ansa alla Roux, sanguinamento addominale, TVP, embolia polmonare.
  • Complicazioni tardive: sono sia di tipo anatomico che sistemiche. Quelle anatomiche sono le aderenze, le stenosi dell'anastomosi e le ernie interne. Le complicazioni sistemiche sono dovute al malassorbimento: sideropenia, carenza di Vit. B12, Vit. D, calcio.
  • Diagnostica: Rx addome diretto, Tc addomino-pelvica sono le metodiche radiologiche di scelta. A causa della ridotta capacità della sacca neoformata non è possibile introdurre per via orale la quantità classica di 1 litro  di m.d.c che può essere somministrato a piccoli sorsi nel periodo di 3 ore poi eseguire l'esame radiologico indipendentemente dalla quantità effettivamente assunta.
  • I sanguinamenti possono richiedere una EGDS ma solo quelli che originano dal tratto gastro-digiunale, mentre è più difficile la diagnosi di sanguinamento da altri siti anche se spesso in questi casi sono si autolimitano nel tempo. Il malassorbimento deve essere studiato mediante le ricerche di laboratorio; spesso il paziente sviluppa un iperparatiroidismo dopo by-pass gastrico.
  • Terapia: deve essere tempestivamente chirurgica in tutti i casi di dolore addominale non chiaro anche perchè il compenso cardiovascolare nel paziente  obeso può rapidamente deteriorarsi con gravi conseguenze. Le dilatazioni gastriche da ostruzioni dell'ansa possono essere trattate mediante decompressione in radiologia interventistica.
  • Le stenosi anastomotiche possono giovarsi di dilatazione per via endoscopica. I sanguinamenti vanno trattati con i comuni protocolli adottati in casi analoghi. I malassorbimenti vanno corretti con supplementazione degli elementi carenti.
  • Pitfalls:  a causa delle conseguenze dovute all'intervento si possono avere quadri di occlusione intestinale e di perforazione che non producono i classici segni radiologici quando vengono interessate le parti dell'intestino by-passate. Anche il quadro clinico può essere non significativo a motivo della particolare costituzione della parete addominale dell'obeso e così pure il quadro  laboratoristico normale non deve fare escludere complicazioni anche serie.
DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA E VARIANTE DEL BY-PASS DUODENALE
 
  • Tecnica: con questa tecnica viene lasciato intatto gran parte dello stomaco, incluso il piloro, mentre si by-passa il digiuno; questo permette ai pazienti di non soffrire della “dumping syndrome”.
  • Conseguenze: comporta una riduzione della capacità dello stomaco ( ovviamente molto minore nella variante della deviazione duodenale) ed un malassorbimento.
  • Complicazioni : sono le stesse viste per la tecnica precedente con ansa alla Roux. Inoltre il malassorbimento è più evidente con alterazione anche delle vitamine liposolubili. Una rara, ma possibile complicanza è l'insufficienza epatica che in un caso riportato in letteratura ha comportato il trapianto di fegato.
 
COMMENTO
 
In conclusione la malattia da obesità è da considerarsi una malattia epidemica in costante aumento. Ogni anno sempre più persone si sottopongono a chirurgia per perdere peso. I medici dei dipartimenti di Emergenza devono conoscere le varie procedure chirurgiche e sapere affrontare il trattamento delle possibili complicanze.
 
Recensione di Paolo Cinelli, Dirigente medico Pronto Soccorso ed Emergenza territoriale area nord -  Ospedale s Giovanni in Persiceto  (Bologna)