URGENT MATTERS! Stroke Risk for Patients with Atrial Fibrillation Fast Facts for Providers. Contributo dell’ACEP

Overview


Si calcola che oltre due milioni di americani soffrano di Fibrillazione atriale, e che questo numero sia destinato a salire a oltre 12 milioni nel 2050. Gli obiettivi principali della gestione della fibrillazione atriale sono di ridurre i sintomi e abbassare il rischio di stroke ischemico. La fibrillazione atriale (FA) è un fattore di rischio indipendente di stroke, quantificabile in circa 5 volte quello presente nei soggetti senza FA. L’effetto pro trombotico della FA deriva da diversi meccanismi, in particolare le anormalità cardiache che provocano una stasi nell’atrio sinistro, e modificazioni delle pareti vasali e costituenti ematici.
 


Cosa fare quando un paziente di presenta con una Fibrillazione atriale nel Dipartimento d’Emergenza?


Il medico d'urgenza dovrebbe
  • Valutare se la fibrillazione atriale è correlata alla regione del loro accesso in Pronto Soccorso, o sintomo di presentazione, e trattare il paziente appropriatamente
  • In tutti i pazienti con FA dobbiamo stratificare il rischio di stroke con il CHADS2


Perché stratificare e intervenire sul rischio di Stroke?


La stratificazione del rischio è importante perché i farmaci antitrombotici impiegati per ridurre gli eventi ischemici trombotici FA – correlati hanno degli effetti collaterali, compreso il sanguinamento. Ad esempio, il rischio di sanguinamenti maggiori da warfarin (1-12% anno) devono essere bilanciati con il rischio di stroke. Quindi, la terapia va riservata ai soggetti con maggior rischio di stroke.

La stratificazione del rischio di stroke ci aiuta a fornire al paziente la terapia ottimane per la prevenzione dello stroke. Nella maggioranza dei casi il medico di Pronto Soccorso non dovrebbe cominciare la terapia antitrombotica e dimettere il paziente, se non coordinandosi con il medico curante o il cardiologo.



Come si usa il CHADS2 Score?


Si assegna un punteggio per ciascuno dei 5 fattori di rischio presenti
  1. Scompenso cardiaco
  2. Ipertensione arteriosa
  3. Età uguale o superiore a 75 anni
  4. Diabete mellito
  5. Pregresso Stroke o TIA o evento tromboembolico


Calcolo dello Score CHADS2 per determinare il rischio di stroke del paziente

 
 
 
 


Impiego dello Score CHADS2 per determinare la terapia antitrombotica

 





Alcune considerazioni per chi gestirà la terapia preventiva

 
  • Una terapia con warfarin (INR Target tra 2 e 3) è raccomandata per tutti i pazienti con FA non valvolare e rischio moderato/alto di stroke, che sono in grado di seguirla in maniera corretta (Classe I; Livello A)
  • Una terapia con aspirina è raccomandata per i soggetti con FA a basso rischio e alcuni a rischio moderato sulla base delle preferenze dei pazienti, della stima del rischio di sanguinamento legato all’eventuale anticoagulazione, o l’accesso e affidabilità dei monitoraggi della terapia (Classe I; Livello A)
  • Per i soggetti con FA ad alto rischio non eleggibili alla terapia anticoagulante, una associazione di aspirina e clopidogrel offre maggiore protezione contro lo stroke rispetto alla sola aspirina, ma con un rischio aumentato di sanguinamenti maggiori  potrebbe non essere indicata (Classe IIb; Livello B)



Alcune considerazioni sui nuovi Anticoagulanti Orali (NOAc): dabigatran, rivaroxaban, apixaban

 
  • A causa della loro breve emivita, la mancata assunzione del NOAc può aumentare il rischio di stroke
  • La scelta della terapia dovrebbe tener conto delle differenze di costo per il paziente
  • Il passaggio dal warfarin al NOAc dovrebbe essere gestito attentamente; questo periodo può costituire un aumento del rischio di stroke o emorragia
  • Non si sa se il paziente che assume NOAc possa essere trattato con trombolitici in caso di uno stroke ischemico acuto
  • Non esistono antidoti efficaci per bloccare l’azione dei NOAc durante una emorragia
  • I dati sull’efficacia clinica del dabigatran nel mondo reale stanno cominciando ora ad emergere, ma dell’apixaban e il trivaroxaban non sappiamo anora nulla


Questo documento dell'ACEP viene pubblicato su MedEmIt grazie a un agreement con l'American College of Emergency Physicians

(Documento originale: http://www.acep.org/afib/)

 

 

References and Additional Information


1. CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk. Singer DE, et al. Antithrombotic therapy in atrial !brillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):546S-592S. http://www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrial-!brillation-stroke-risk/
2. Current AHA/ASA recommendations or vitamin K antagonists/antithrombotics for prevention of a First stroke
3. Loewen P, Dahri K. Risk of bleeding with oral anticoagulants: an updated systematic review and performance analysis of clinical prediction rules. Ann Hematol. 2011;90:1191–1200
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