UNO STRANO CASO di SCOMPENSO CARDIACO. Alfredo Musumeci, MD - PS di Catania

L’Inizio

 
Tranquilla mattinata oggi in Osservazione Breve Intensiva (OBI). Non succede quasi mai ma, quando accade, ci si può soffermare un pò di più del solito ad osservare i malati. “Essere o non essere” … non lo avessi mai pensato. È metà mattina quando mi arriva la telefonata del collega del Pronto Soccorso.
 
Ciao. Ti sto mandando un brutto scompenso cardiaco. Occhio. Il paziente è ipoteso e dispnoico. Ha 79 anni. In anamnesi ha una mielofibrosi e recentemente è stato recentemente ricoverato in un altro Ospedale dove lo hanno trasfuso. Ha anche una cardiomiopatia dilatativa. Ho controllato e ha una frazione di eiezione del 30%. Ah dimenticavo … ha pure una BPCO. Non ti preoccupare però, ho già fatto tutto. Ha la dobutamina in corso e furosemide in pompa siringa in infusione”.  Nient’altro? penso io
 

L’Arrivo

 
Il paziente arriva in OBI. Misuriamo i parametri vitali : PA 70/40 mmhg , SO2 96 % (O2 in maschera a 4l/min), FR 24, FC 87. È pallido e visibilmente affaticato. Preferisce stare seduto a letto. Lamenta astenia e i soliti dolori addominali e lombari che egli conosce bene essendo affetto da splenomegalia secondaria a mielofibrosi. Segue una terapia con idrossiurea.  All’esame obiettivo il paziente presenta crepitii bilaterali ai campi medi (bene! Mi aspettavo peggio!). L’addome è globoso e non dolorabile alla palpazione. Sono presenti  edemi agli arti inferiori. Troviamo un catetere vescicale (che è stato posizionato in Pronto Soccorso), ma la sacca di raccolta è vuota. Il paziente è anurico nonostante la furosemide.
 

La Valutazione

 
Mentre, tra un’interruzione e l’altra, provo a raccogliere l’anamnesi dai parenti e  consultare la  documentazione clinica, il paziente comincia a vomitare. Questo mi costringe a sospendere la raccolta anamnestica e tornare sul malato. Noto che la pressione arteriosa non sale e ho la sensazione che la situazione stia precipitando. Non ho tanto tempo. Mentre rifletto rapidamente sul da farsi, sento la voce della figlia del malato che interrompe i miei pensieri: “È stato fatto in ospedale – dice commentando il referto dell’ecocardiogramma che tengo tra le mani - ma temo non sia stato fatto bene”. Gli presto attenzione senza dargli troppa importanza, ma lei non mi lascia il tempo di fiatare che incalza di nuovo: “ Durante la degenza in quell’Ospedale gli hanno dato con 8 sacche di sangue! Tante no? Non è che il sangue gli ha fatto male?”.
 
Ora la signora ha catturato la mia attenzione. Consulto gli esami di laboratorio eseguiti in Pronto Soccorso e trovo una anemia: l’emoglobina è 6,8 g/dl e l’ematocrito 21,6%. Nulla di nuovo. I valori del nostro laboratorio sono analoghi a quelli dell’altro Ospedale dove il paziente era ricoverato. C’è una piastrinopenia (40000/L) e una leucocitosi. Prendo il telefono e decido di consultare l’ematologo che lo segue. Discutiamo il caso e concordiamo sull’utilità di trasfonderlo in urgenza … cuore permettendo!
 

Il Mistero dell’Ecocardiogramma

 
Chiamo il cardiologo e richiedo un nuovo ecocardiogramma. Nel frattempo aumento il dosaggio del vasopressore dato che il paziente è ancora ipoteso.  Terminato l’esame ecografico, arriva una sorpresa. Anche il cardiologo è perplesso e mi domanda come mai io pensi che il paziente abbia una bassa frazione di eiezione. L’ha appena calcolata ed è superiore al 50%! Stupito, gli mostro la documentazione portata in visione che riporta e documenta una bassa gittata cardiaca. Succede però un'altra cosa che mi sorprende di nuovo. Rovistando tra le carte alla ricerca dell’esame che avevo visto, scopro che esiste un terzo ecocardiogramma,  anch’esso molto recente, dove nuovamente è documentata una buona frazione di eiezione. Ma … che sta succedendo?
 

Il tempo per Riflettere

Comincio a riflettere finalmente (alle volte non ne abbiamo il tempo) e affiorano tante domande … soprattutto un dato: 8 unità di sangue recentemente trasfuse! Perché trasfondere così tante sacche nell’arco di qualche giorno essendo il paziente affetto da una patologia cronica? Prendo la sonda ecografica in mano e decido di dare un sguardo all’addome. Tombola! Le anse intestinali sembrano galleggiare come dei naufraghi in mare. Mi illumino d’immenso e decido di richiedere la TC dell’addome (vedi immagine).
 
 
La TC dell’addome conferma la mia intuizione di ipotesi diagnostica
 
Soluzione
Descrizione: 

Shock emorragico da emoperitoneo in rottura spontanea della milza  in paziente con mielofibrosi.

 
 
 

La Rottura Spontanea della Milza

Sebbene molto rara, la rottura spontanea della milza è una possibilità che occorre tenere sempre in mente nei pazienti ematologici splenomegalici che si presentano con un quadro di shock. La diagnosi nel nostro caso è stato resa più difficoltosa a causa dei tanti fattori confondenti presenti, ma alla fine tutto è bene quel che finisce bene. Il paziente ora è salvo… anche grazie alle osservazioni della figlia.
 
Non è la prima volta che MedEmIt affronta il problema della diagnosi di questa condizione. Se vuoi segui questi LINK
 
 

ROTTURA SPONTANEA della MILZA: ABBIAMO le IDEE CHIARE?

 
 

UNA PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE CHE NON PASSA

 
 

Take Home Message

 
Sebbene sia un evento moto raro, considera la possibilità di una rottura spontanea di milza nei pazienti splenomegalici con dolore addominale e/o un quadro di shock.
 

Alfredo Musumeci Dirigente Medico, MCAU Ospedale Vittorio Emanuele II, Catania