UNA TACHICARDIA A QRS LARGHI E UN ECG DA INTERPRETARE. Contributo di EMedHome

Una donna di 69 anni viene in Pronto Soccorso con dispnea e presincope. La sua anamnesi è positiva per cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco. La sua terapia comprende: Carvedilolo, lisinopril, furosemide, amiodarone, potassio. Ha un cardiovertitore impiantabile. All'esame obiettivo è pallida e in moderato distress respiratorio. I parametri vitali non sono un granchè: la frequenza cardiaca è 145 bpm, la Pressione sistolica 60, e la frequenza respiratoria 28.
 
Facciamo un ECG che avete visto (PER VISUALIZZARLO MEGLIO CLICCACI SOPRA). Bene. Già la paziente era preoccupante, ora questo ECG non ci rassicura (attenzione però che quello in V3 è un artefatto).
 

Di cosa si tratta e cosa si potrebbe fare inizialmente?  E’ una tachicardia ventricolare o sopraventricolare aberrante?

 
SOLUZIONE
Corpo: 
Noi in medicina d’urgenza non facciamo filosofia e andiamo per gradi! Quello che vediamo è una Tachicardia a complessi larghi. 
 
Ora, una tachicardia a complessi larghi è più verosimile che sia una tachicardia ventricolare (TV) piuttosto che sopraventricolare (TPSV) condotta con aberranza, specialmente se il nostro paziente è un soggetto con cardiopatia ischemica o cardiomiopatia. L'anamnesi della nostra paziente e il tipo di farmaci che assume suggeriscono che abbia entrambe le patologie. Anche se ci sono quadri QRS anomali, quindi, questa è una TV fino a che non si dimostra il contrario! 
 
Guardando bene il tracciato, poi, notiamo che c’è una chiara alternanza elettrica. E, infatti, in questo caso siamo di fronte a una Tachicardia Ventricolare bidirezionale, una forma estremamente rara di TV nella quale il pattern del QRS alterna tra due diverse morfologie. 
 
 
 
La TV bidirezionale è stata raramente associata alla tossicità digitalica e, in questi casi, il meccanismo è una automaticità anomala senza rientro oppure una attività triggerata dalle fibre del Purkinjee. Un impulso deriva, alternativamente, dal fascicolo posteriore e da quello anteriore, creando dei complessi con morfologia a Blocco di Branca Destra con assi frontali alternativamente deviati a destra o a sinistra sul piano frontale. Dato che il sistema di conduzione specifico è coinvolto precocemente, in questa forma di TV da tossicità digitalica i complessi QRS SONO relativamente STRETTI. 
 
Nella nostra paziente, invece, la TV ha complessi larghi. Tutti i complessi hanno un asse frontale diretto a sinistra e, invece, si osservano complessi QRS che alternano tra una morfologia a BBDx ed una a BBSx in V1. 
 
Anche se inizialmente è stata presa in considerazione la tossicità digitalica, questa tachicardia ventricolare è una manifestazione insolita della più comune TV che origina su una cicatrice di un pregresso infarto. L'ipotesi fisiopatologica che spiega questo fenomeno, nel nostro caso, è che si fosse creato un circuito di TV correlato al precedente IMA, con due distinti siti d'uscita dell'impulso sul miocardio più sano. 
 
Da un punto di vista della gestione iniziale, il protocollo ACLS prevede la cardioversione elettrica perché la paziente è instabile emodinamicamente. La nostra paziente, però, ha rifiutato la procedura ed è stata quindi trattata con amiodarone ev. Il dosaggio della digossine mia ha confermato le nostre ipotesi essendo pari a 0.6. 
 
Tutto si chiarisce, ma c’è ancora un perché da chiarire: come mai il suo defibrillatore non è entrato in funzione? La risposta è semplice, ed è legata alla frequenza. La frequenza cardiaca, infatti, era inferiore a quella programmata. Per questo, in seguito il dispositivo è stato settato con una frequenza più bassa in considerazione del fatto che, in pazienti come questo, anche TV relativamente lente possono essere emodinamicamente importanti e vanno interrotte dal ICD. 
 

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