UNA STRANA PERICARDITE: La SINDROME di SCHMIDT. Andrea Nencioni, MD - PS di Firenze

Arrivo in Pronto Soccorso

 
Una giovane donna di 28 anni arriva di notte in Pronto Soccorso lamentando nausea, dolore toracico e febbre. Il dolore è iniziato la mattina precedente. È localizzato in regione precordiale e sottomammaria sinistra, e ha carattere continuo e oppressivo. Non si modifica col decubito o gli atti respiratori. La paziente ha una storia recente di cicli mestruali irregolari e contestuale rilievo di iperprolattinemia. In passato, ha avuto una tiroidite di Hashimoto (attualmente in fase di eutiroidismo) e riferisce familiarità per tireopatie autoimmuni e per Lupus Eritematoso Sistemico. Non altra comorbilità significativa, Non assume farmaci.
 
 

La Visita e gli Esami

 
Obiettivamente non si riscontra alcun reperto di rilievo, se non la presenza di febbre (38°C), con parametri vitali per il resto nella norma. Facciamo un ECG che mostra un ritmo sinusale senza alterazioni della ripolarizzazione ventricolare o del tratto PR. Richiediamo gli esami di laboratorio e un Rx torace.
 
 
 
 
La radiografia del torace esclude lesioni pleuroparenchimali acute, mentre gli esami ematochimici mostrano lieve insufficienza renale (creatinina 1.24 mg/dL), Na 131 mEq/L, K 5.1 mEq/L, leucocitosi (WBC 12.600/mm3), fibrinogeno 634 mg/dL e D-Dimero nei limiti dei valori di riferimento. Normali scambi gassosi all’emogasanalisi arteriosa.   Il medico di Pronto Soccorso decide di fare un ecocardiogramma in urgenza e trova la presenza di uno spazio ecoprivo epipericardico posteriore di lieve entità, privo di effetto emodinamico.  
 
Viene somministrata terapia con paracetamolo, alizapride, ASA 500 mg ev e Sodio Cloruro 0.9% 1000 mL ev., e si dispone una osservazione clinica per la giovane paziente.
 

L’Osservazione e l'inaspettata Evoluzione

 
 
 
La mattina successiva, la paziente viene rivalutata. È sempre stabile sul piano emodinamico e asintomatica dopo l’iniziale terapia. Si ripete un ecocardiogramma di controllo che mostra, ora, un peggioramento del versamento pericardico. Le immagini rivelano un aspetto circonferenziale del versamento, di spessore massimo 8 mm e che determina iniziale impegno emodinamico (parziale collasso dell’atrio destro).  Il quadro ci allarma e, nonostante il quadro clinico sia stabile, decidiamo di monitorizzare la ragazza, infondere altri 1000 mL di NaCl 0.9% e contattare il cardiologo di guardia.
 
Passano appena 30 minuti quando, improvvisamente, le cose precipitano: compare ipotensione arteriosa (PA 78/40 mmHg) e tachicardica. All’ECG c’è una tachicardia sinusale a 130 battiti al minuti, con complessi QRS a basso voltaggio.  Non c’è tempo da perdere, il quadro sta rapidamente evolvendo e anche se passato poco tempo, ripetiamo nuovamente l’ecocardiogramma che guardiamo insieme al collega cardiologo appena arrivato in sala visita.
 
Il versamento adesso determina chiaramente un tamponamento: lo spessore massimo è di 12 mm, e c’è collasso diastolico della parete libera del ventricolo destro.
 
Proseguiamo l’espansione della volemia, infondiamo noradrenalina mentre viene chiamato, come da protocollo del nostro centro ospedaliero, il cardiochirurgo di guardia.  La paziente viene portata immediatamente in sala operatoria e sottoposta a  pericardiocentesi con immediato miglioramento dell’emodinamica. Le cose sembrano andare bene, ma dopo l’iniziale miglioramento il quadro evolve repentinamente e la paziente sviluppa un’insufficienza respiratoria acuta. Il quadro è così severo da richiedere l’intubazione e la ventilazione meccanica. Si ripete una radiografia del torace che mostra ora estesi addensamenti parenchimali, più evidenti a destra, con modico incremento dell’ombra cardiaca.
 
 
 
 

Cosa sta succedendo? Siamo di fronte a un Edema polmonare acuto? Oppure è una ARDS?

 
Soluzione
Descrizione: 

 

Il Ricovero in Terapia Intensiva e la Dimissione

 
La paziente viene trasferita in Terapia Intensiva, mentre io continuo a ragionare su questo caso strano. Sono determinato a seguirlo e cercare di capire cosa abbia provocato quello che ho visto. Vado a vedere l’esito della TC torace e addome effettuata: “Addensamenti parenchimali di entrambi i lobi inferiori. Multipli addensamenti di entrambi i lobi superiori e del medio. Versamento pleurico bibasale di 20 mm. Modesta falda liquida periepatica, perisplenica e nello scavo pelvico”.
 
 
 
 
 
Il quadro evolve favorevolmente e dopo 36 ore la paziente viene estubata, trasferita in terapia sub-intensiva e poi in degenza ordinaria. L’esame colturale su liquido pericardico e la sierologia per i principali agenti cardiotropi sono risultati negativi. Negativi anche gli auto-anticorpi fatta eccezione per quelli anti-tirodiei (anti TPO ed anti-TG).
 
L’orientamento diagnostico è quello di una pericardite su base autoimmune e alla dimissione, sebbene non si sia arrivati a una diagnosi definitiva, viene consigliato un trattamento steroideo (metilprednisolone) associato a terapia ormonale sostitutiva con L-tiroxina per rilievo di ipotiroidismo.
 

L’Epilogo

 
La giovane paziente viene seguita nelle settimane successive in ambulatorio reumatologico. A distanza di un mese, nel quale era stato iniziato il decalage cortisonico, la ragazza torna nuovamente in Pronto Soccorso accompagnata dallo specialista reumatologo per il rilievo, alla visita ambulatoriale programmata, di ipotensione arteriosa, iponatriemia (Na 120 mEq/L) e lieve iperkaliemia (K 5.6 mEq/L).
 
Il caso vuole che di turno ci sia proprio lo stesso medico che l’aveva accolta la prima volta. Si fanno i prelievi, si visita la ragazza e si esegue un ecocardiogramma: non c’è versamento pericardico, ma è confermata la presenza di una importante iponatriemia (117 mEq/L) e iperkaliemia (5.5 mEq/L) che costringono a un nuovo ricovero.
 
Le cose ora sono più chiare e stavolta viene facilmente riconosciuto un quadro di insufficienza surrenalica primitiva con cortisolo e aldosterone plasmatico soppressi, ACTH elevato e Auto-anticorpi anti-surrene, anti-21-idrossilasi positivi; Hb glicata nei limiti con anticorpi anti insulina negativi.
 

La Diagnosi Finale

 
 
La Diagnosi finale sarà di Sindrome polighiandolare autoimmune tipo II (APS tipo II o Sindrome di Schmidt) che richiederà, oltre  alla terapia con L-tiroxina già in atto, l’aggiunta di un trattamento ormonale sostitutivo con idrocortisone e cortone acetato.
 
La paziente tornerà ancora una volta, circa due giorni dopo, per dolore toracico e dispnea. Nuovamente elevati gli indici di flogosi e la recidiva di un versamento pericardico non emodinamicamente significativo (5 mm lo spessore massimo all’ecocardiogramma). L’aggiunta di una terapia con colchicina varrà finalmente il progressivo miglioramento clinico e la normalizzazione degli indici di flogosi.
 
 
 

Revisione della letteratura e analisi del Caso Clinico

 
La Sindrome di Schmidt (APS tipo II) è una patologia rara con manifestazioni cliniche molto varie e aspecifiche che molto spesso determinano un ritardo diagnostico ponendo a rischio la vita del paziente. Colpisce prevalentemente giovani donne di età compresa tra 30 e 40 anni (il rapporto maschi:femmine è pari a 1:3) con una prevalenza di 1,4 - 2.0 casi/100.000 abitanti. La diagnosi trova conferma nella dimostrazione delle due principali patologie (Ipotiroidismo ed Iposurrenalismo e/o Diabete mellito tipo 1) e nella determinazione della loro natura autoimmune.
 
Il sospetto di insufficienza surrenalica (sulla base della clinica e del un dosaggio di cortisolo plasmatico inferiore a 3 mcg/dL) può essere confermato dalla positività del Test di stimolazione con analogo sintetico di ACTH: mancata risposta incrementale di cortisolo dopo 60 minuti. Il Test di stimolazione ha una sensibilità e una specificità rispettivamente del 95% e del 97%. La natura autoimmune della patologia è determinata dalla presenza, nella quasi totalità dei pazienti, di auto-anticorpi anti-corteccia surrenalica e anti-21-idrossilasi. L’ipotiroidismo autoimmune è, invece, caratterizzato da elevate concentrazioni plasmatiche di TSH in presenza di auto-anticorpi anti-TPO e anti-Tg rispettivamente riscontrati nel 80-90% e nel 60-70% dei casi.
 
Nel nostro Caso, la principale difficoltà diagnostica dell’APS tipo II è stata determinata dalla assenza, nel primo ricovero, di chiari segni clinici e di laboratorio orientativi per Morbo di Addison e dall’esordio clinico con una pericardite tamponante, non facilmente correlabile ad essa. 
 
Il corretto inquadramento eziopatogenetico della pericardite è risultato particolarmente complesso. Inizialmente interpretata come una pericardite autoimmune in corso di tiroidite di Hashimoto con ipotiroidismo, è stata trattata con steroidi e terapia ormonale sostitutiva con L-tiroxina. Una volta formulata la diagnosi di APS II abbiamo spostato l’attenzione sulla possibile correlazione tra pericardite e Morbo di Addison.
 
Una revisione della letteratura ha  mostrato che solo in rarissimi casi, pericardite e tamponamento cardiaco possono essere considerate come quadro d’esordio dell’insufficienza surrenalica primitiva. Molto più spesso invece, una pericardite idiopatica complicata o non, può precipitare una crisi surrenalica in pazienti con insufficienza surrenalica latente, favorendo la diagnosi di malattia di Addison. Nel nostro caso, anche una volta intrapreso il corretto trattamento della Malattia di Addison la paziente ha presentato recidiva di dolore toracico e la cessazione delle recidive si è ottenuta solo dopo l’inizio della terapia con colchicina. Ciò ci ha portato a considerare la pericardite come una forma recidivante infiammatoria, capace di rendere manifesta la Malattia di Addison e quindi favorire la diagnosi di APS II, piuttosto che come la manifestazione iniziale dell’insufficienza surrenalica primitiva.
 
Esistono infine in letteratura pochi casi di pericardiocentesi complicata da edema polmonare acuto. Fisiopatologicamente, la rapita decompressione della cavità pericardica ed il ripristino di un normale efflusso del ventricolo destro è seguita da una “ottimizzazione” della legge di Frank-Starling (accoppiamento tensione-lunghezza) con iperafflusso dal ventricolo destro verso il circolo polmonare. Ulteriori incrementi nel precarico, come si è verificato nel caso in questione per la rapida somministrazione di cristalloidi e colloidi, determinano sovraccarico di volume del ventricolo sinistro che, unitamente ad un  persistente aumento delle resistenze vascolari periferiche (come si verifica negli shock ipovolemico e cariogeno e a cui nel caso clinico si era contribuito con l’infusione di noradrenalina) determinano riduzione della gittata del ventricolo sinistro ed edema polmonare. Altri meccanismi ipotizzati sono rappresentati da alterazioni della distribuzione intramiocardica di sangue ed emorragie sub-endocardiche in corso di tamponamento che determinano una sorta di stunning miocardico.
 

Caso clinico di Andrea Nencioni, Dirigente medico DEA Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze

  • Pericarditis with cardiac tamponade and addisonian crisis asthe presenting fetures of autoimmune polyglandular syndrome type II: a case series. (Endocr Practice 2008 May-Jun;14(4):474-8)
  • Acute Pulmonary Edema after pericardial drainage for cardiac tamponade (Ann Thorac Surg 2009; 88: 675-77)
  • Acute Pulmonary edema following pericadiocentesis for cardiac tamponade (Can J CArdiol Vol 23 No 14 December 2007)