UNA COLICA RENALE ... INTRATTABILE! Di Bernardino Crispino, MD – PS di Caserta

Vi è mai capitato di trattare in Pronto Soccorso il solito paziente, non traumatizzato, con sintomatologia tipica della colica renale (dolore urente al fianco con irradiazione all'inguine, ematuria, oligo-anuria) che non risponde a terapia? Se dopo aver praticato una terapia antidolorifica massimale abbiamo risultati deludenti (presumendo che ci siamo già messi d’accordo su cosa significa “terapia” e cosa “massimale) a quale altra patologia dobbiamo pensare?
 
Calma, calma, frena! Uno alla volta! Ok. Devo specificare. Togliamo di mezzo l’aneurisma dell’aorta addominale. E quindi? Vediamo insieme un vero caso clinico descritto in un articolo di qualche anno fa.
 

Caso Clinico

 
Un uomo di 46 anni si presenta in Pronto Soccorso con dolore al fianco sinistro insorto acutamente  da circa 90 minuti. Anamnesi negativa per traumi, precedenti coliche renali o nefrolitiasi.
 
I parametri emodinamici erano stabili. Non febbre. Alla palpazione l’addome era dolorabile ai quadranti di sinistra, soprattutto al fianco, ma non erano presenti segni di peritonismo.  L’esame delle urine con stick rapido era positivo per ematuria.  L’ecografia addominale , eseguita in urgenza, non metteva in evidenza anormalità anatomiche del sistema urinario, nè dilatazione del sistema calico-pielico, calcoli renali, liquido intraperitoneale, masse o dilatazioni aneurismatiche del tratto aorto-iliaco. Esami di laboratorio: ndr.
 
Il paziente viene trattato prima con bolo ev di ketorolac (ripetuto dopo circa 10 minuti) e, successivamente, 8 mg di morfina (0,1 mg/kg). Il quadro clinico generale rimaneva stabile, ma il dolore era mal controllato dai farmaci (la risposta era parziale e di breve durata rispetto a quanto atteso). Si decide, quindi, il ricovero del paziente.
 
Quattro ore dopo il ricovero, per la persistenza del dolore, viene richiesta una TC dell’addome senza mezzo di contrasto il cui esito è negativo (non calcoli renali, né uropatia  ostruttiva, alterazioni dei tessuti molli peri-renali o raccolte libere). Si decide, quindi, di procedere con la somministrazione del mezzo di contrasto che, finalmente, dimostra dov'è il problema
 
 
 
 
 

Di che si tratta?

 
Soluzione
Descrizione: 

Urinoma

 
La TC con il mezzo di contrasto dimostra la presenza di uno stravaso urinario dalla pelvi renale nello spazio peri-pelvico in sede anteriore e laterale.
 
 

Qualcuno ricorda l’Urinoma?

 

Definizione

 
Una lesione dell'apparato urinario può portare sia ad uno stravaso di liquido urinario sia ad una raccolta nello spazio retroperitoneale. Benché siano state anche descritte lesioni senza causa apparente, qeusta patologia normalmente è la conseguenza di una eccessiva pressione nel tratto urinario secondaria a una uropatia ostruttiva.
 
I sintomi sono normalmente indistinguibili da quelli della colica renale e la diagnosi , quindi , è spesso fatta in ritardo. La prognosi dipende dalla patologia predisponente, dal grado del danno renale, dalla localizzazione della lesione e dalla presenza di una eventuale infezione.
 
Il paziente del caso clinico descritto è stato, quindi, trattato con inserzione di uno stent ureterale e si che ha ottenuto la completa scomparsa dello stravaso urinario (e dei sintomi!).
 
 
Una soluzione di continuo traumatica della giunzione calico-pielica o ureterale è una complicanza rara della nefropatia ostruttiva da calcolosi ureterale. Si determina a causa dell’aumento della tensione che si viene ad instaurare per l’ostruzione al flusso urinario. L’aumento pressorio alle volte è legato ad altre cause: presenza di una valvola posteriore ureterale, malformazioni ureterali condizionanti il reflusso vescicale, diverticoli dei calici renali, tumori, aneurismi vascolari, fibrosi retro-peritoneali, uretere retrocavale, vasculite, vescica neurogena, gravidanza per  destro-rotazione dell’utero  gravidico.
 
La sintomatologia è aspecifica  ed è indistinguibile da quella della colica renale.
 
La rottura della pelvi renale deve essere presa in considerazione in presenza di un dolore al fianco che non recede o si presenta subito dopo un trattamento antidolorifico appropriato, qualora agli esami di imaging (ecografia addominale,  diretta renale)  non siano  evidenziabili idronefrosi  né idrouretere, o anche quando, in presenza di segni di uropatia  ostruttiva, non si mettano in evidenza calcoli  renali.
 

Caso clinico di Bernardino CRISPINO, Dirigente medico, UOC Medicina d'urgenza Ospedale “S. Sebastiano e S.Anna” di Caserta, commenta: Ferri E. et al. Rupture of the renal pelvis complicating a renal colic: report of a case. AMERICAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE. 2006; 24 (3): 383-385