UN DOLORE TORACICO … AI RAGGI X. Mauro Gallitelli, MD Responsabile SOS OBI - Ospedale di Venezia

Un ragazzo di 16 anni, asiatico, arriva in PS con un dolore toracico severo (7/10) in regione retrosternale, con irradiazione al giugulo. Negli ultimi giorni ha avuto un po’ di difficoltà a controllare la sua asma con i soliti puffs di salbutamolo ma per il resto sembra che il dolore sia comparso “a ciel sereno”. 
 
I suoi parametri vitali sono stabili, non è febbrile. E’ longilineo ma non sembra marfanoide. Il Peak Expiratory Flow è basso ma del resto la  tecnica di esecuzione è scarsa visto che la manovra provoca una esacerbazione del dolore. Anche l’esame obiettivo aggiunge poco al mistero.
 
Il paziente viene sottoposto ad ECG (normale) ed Rx torace e dimesso dallo junior doctor dopo aver controllato il dolore con Codeina + Paracetamolo.
 
 

Ha fatto bene il nostro junior doctor???

 
 
Soluzione
Descrizione: 
Forse si o forse no, ma di sicuro non ha riconosciuto all'Rx del torace un ...

.... Pneumomediastino

 
 
I più prudenti avrebbero tenuto il paziente in osservazione per poi seguirlo ambulatorialmente in ambiente specialistico se clinicamente stabile. Tuttavia il pneumomediastino spontaneo ha un decorso benigno nella stragrande maggioranza dei casi. 
 
Volete essere più bravi del Junior doctor, soprattutto se siete (ahimè!) oramai dei Senior doctor? È importante, perché in alcuni casi il pneumomediastinoo può mettere in pericolo la vita del vostro paziente. Vediamo, allora, qualche informazione che un giorno potrebbe tornarci utile
 
 

Cosa c'è di anomalo nella nostra radiografia del Torace?

 
 
 
  • La pleura parietale mediastinica anziché aderire ai grossi vasi e al pericardio è dislocata lateralmente (frecce)
  • L’aria mediastinica si fa strada tra il cuore e il diaframma (“segno del diaframma continuo” – cerchio azzurro, che in questo caso può essere notato evanescente per l’emi-diaframma sinistro)
  • Evidente la presenza di strie d’aria nel mediastino e, maggiormente, a livello dei tessuti molli del collo e delle regioni sovraclaveari (cerchi gialli)
 
 
Altri segni radiologici osservabili in caso di pneumomediastino (non in questa radiografia) sono:
 
  • Il “segno della V di Naclero”: l’aria infiltra i tessuti che circondano l’aorta discendente e il diaframma; la caratteristica V si origina nel punto in cui l’aorta discendente interseca l’emidiaframma sinistro.
  • Nella proiezione laterale (normalmente non eseguita in PS), è possibile osservare, a parte l’infiltrazione dei tessuti molli mediastinici ed extra-mediastinici da parte dell’aria ed il segno del diaframma continuo, il cosiddetto “segno dell’anello intorno all’arteria” dovuto all’infiltrazione dei tessuti circostanti l’arteria polmonare destra.
 

Quali sono le cause e i meccanismi patogenetici del Pneumomediastino?

 
Ci sono fondamentalmente 3 possibili fonti d’aria nel mediastino:
  • I polmoni
  • L’albero tracheo-bronchiale
  • L’esofago
 
Altre condizioni riguardano:
  • Le ferite penetranti del mediastino 
  • Più raramente l’aria si propaga dal collo (chirurgia) o dall’addome (pneumoperitoneo) o dai tessuti retro-peritoneali. Alcune infezioni possono infine produrre gas.
 

Sappiamo bene di come si realizzi un pneumotorace. Ma come ci finisce l’aria nel mediastino???

 
Questo è conosciuto come Effetto Mecklin. L’aria, in seguito ad un aumento della pressione intra-alveolare, si fa spazio nei tessut interstiziali e, seguendo le diramazioni bronco vascolari, raggiunge l’ilo polmonare e quindi il mediastino.
 
Le cause di aumento della pressione intra-alveolare sono numerose (e ovviamente in comune quelle del pneumotorace):
  • Trauma toracico chiuso
  • Esacerbazione d’asma7BPCO
  • Assunzione di droghe per via inalatoria (quelle che Gemma prende con una profonda inspirazione seguita da una pausa in fase di massima inspirazione come il “crack”). Ah ah ah –ne hai trovato uno… chissà che non ci siano altre “imprecisioni”!!!
  • Tosse
  • Ventilazione meccanica
  • Rapida ascesa durante immersione con bombole
 
Non è conosciuto il perché alcuni sviluppino la più rara complicanza del pneumomediastino anziché un pneumotorace.
 
 

Una rottura dell’albero tracheobronchiale può avvenire per trauma toracico chiuso (specie le lesioni da decelerazione) oltre che per trauma penetrante.

 

La rottura dell’esofago può avvenire per cause iatrogene (in corso di esofago-gastro-duodenoscopia, per esempio) o in seguito a vomito protratto (Sindrome di Boerhave)

 
La storia clinica sarà ovviamente dirimente per capire in quale situazione vi trovate. Ulteriori accertamenti diagnostici utili potrebbero essere la TC toracica in caso di rottura tracheo-bronchiale e l’esofagogramma (con mezzo di contrasto solubile!) per la rottura d’esofago.
 
 

Gestione del Pneumomediastino

 
Scherzo ma… affidatevi a S. Giuseppe Moscati (il protettore di noi tutti!) che non vi capiti un pneumomediastino iperteso!  Dove infilereste l’ago per la decompressione urgente in questo caso??? Del resto tale complicanza sembra estremamente rara anche per il fatto che l’aria mediastinica (a differenza di quanto avviene nel pneumotorace) ha la possibilità di “drenaggio” nei tessuti extra-mediastinici, come il collo.
 
Ovviamente la gestione del pneumomediastino dipende dalla causa sottostante.
 
Nel caso più frequente (il pneumomediastino spontaneo, quello dell’effetto Mecklin!), è sufficiente un’attesa vigile poiché il paziente è in genere stabile: osservazione del paziente e follow up in ambiente specialistico. I chirurghi toracici dovranno essere invece chiaramente immediatamente coinvolti nella gestione delle rotture dell’albero tracheo-bronchiale e dell’esofago.
 
 

L’ultima cosa… sapete cos’è il segno di Hammond?

 
Nei soggetti con pneumomediastino il cuore batte circondato da aria e questo provoca dei caratteristici rumori all’esame obiettivo cardiaco.
 
 

E per i più curiosi…

 
Quattro giorni dopo la prima presentazione, quando è stato richiamato, il paziente era pain-free da due giorni e completamente asintomatico per dispnea, anche da sforzo. Questo di seguito è il suo Rx torace… divertitevi a scoprire se c’è un oneumomediastino residuo!!! (In quest’occasione io non ho trovato il segno di Hammond che non conoscevo ancora… ma non prendetelo come un suggerimento!)
 
 
 

Caso clinico di Mauro Gallitelli, Responsabile SOS OBI - Pronto Soccorso - SUEM Ospedale ss Giovanni e Paolo di Venezia.