UN CASO di MORSO di RAGNO. Emanuele Sesti, Rosario Squatrito, MD - PS di Cefalù

Un uomo di 62 anni, in precedenza in ottime condizioni generali, viene in Pronto Soccorso alle ore 12:00 di un pomeriggio di Ottobre riferendo di essere stato morso un ora prima al terzo dito della mano destra da un ragno nero nella propria campagna. Al triage il dito presentava lieve edema locale e non vi erano altri segni di reazione. Il dolore, iniziato circa trenta minuti dopo essere stato morso, si stava riducendo. Finita la valutazione e misurati i parametri vitali, viene assegnato un codice Verde.
 
Durante l’attesa (circa mezz’ora dopo) l’uomo accusa un improvviso dolore retrosternale associato a sudorazione e transitoria perdita di coscienza.
 
Il paziente viene immediatamente condotto in sala urgenze. È vigile e cosciente, ma un po’ confuso. L’aspetto è comunque sofferente ed è presente sudorazione. Il dolore retrosternale è ancora presente, seppur diminuito. Interrogato, il paziente riferisce una irradiazione dorsale. I parametri vitali si presentavano nella norma: satO2 in aria ambiente 97%, PA 110-70, FC 110 bpm, FR 15 atti/min Temperatura ascellare 36,5° C, HGT 120 mg/dl. Mentre si somministra ossigeno e cristalloidi, al paziente viene fatto un ECG dal quale risulta tachicardia sinusale, emiblocco sinistro anteriore,  assenza di modificazioni suggestive di ischemia miocardica. Obiettivamente, non erano presenti deficit neurologici focali e l’EO neurologico era peraltro normale. Anche l’esame cardiovascolare e respiratorio erano nella norma. All’addome, che si presentava trattabile, c’era una lieve dolenzia alla palpazione dei quadranti inferiori.
 
Finita la valutazione, il paziente ha un nuovo episodio caratterizzato da ipotensione arteriosa e malessere. Ora è disartrico, è presente un deficit del VII nervo cranico a destra con ipostenia dell’arto superiore destro. Viene, quindi, richiesta una TC che escludere patologia acuta dell’aorta ed eventi emorragici cerebrali. Il paziente torna dalla radiologia. I sintomi sono regrediti e i parametri emodinamici si sono stabilizzati (PA 100/70, FC 100 bpm). Mentre si aspettano i risultati di laboratorio, il paziente finalmente è stabile, si può ricominciare a ragionare su questo strano quadro clinico e … l’attenzione torna al motivo che aveva portato in PS il paziente: il morso del ragno. 
Soluzione
Descrizione: 
È passata circa un’ora. Il dito si presenta edematoso ecchimotico con una piccola chiazza biancastra a bersaglio. Nell’ipotesi che la sintomatologia potesse essere secondaria ad avvelenamento da morso di ragno, viene contattato il Centro antiveleni di Pavia. Il bravissimo collega tossicologo ci suggerisce che il ragno (descritto di dimensione appena superiori al centimetro di colore nero con macchie sul dorso) possa essere un Lactrodectus Tredecimguttatus (Malmignatta), il cui veleno è responsabile di sintomi e segni compatibili con quelli del nostro paziente.
 
 
Arrivano gli esami ematochimici che mostrano una spiccata leucocitosi neutrofila (WBC 20.330 Neutrofili 91%) e D-dimero elevato 1629 (vn <200). Normali, invece, i valori di troponina, la funzionalità renale, gli elettroliti, le transaminasi, le piastrine e il quadro coagulativo. 
 
Il paziente viene trattato con antibiotici a largo spettro, steroidi, profilassi antitetanica e ricoverato presso il reparto di medicina. 
 
 
Figura 1: Lesione a 24 ore dal morso
 
Figura 2: Lesione a 24 ore dal morso
 
 
Figura 3: Lesione a 24 ore dal morso
 
 
Figura 4: Lesione a 24 ore dal morso
 
 
Durante il ricovero non si sono più avute le manifestazioni sistemiche osservate in Pronto Soccorso, ma le lesioni si sono diffuse coinvolgendo tutto l’arto superiore i linfonodi del cavo ascellare e la parte destra della parete toracoaddominale. A livello della mano le lesioni sono diventate ulcerative mentre nei restanti distretti è rimasto l’edema locale con vasta ecchimosi cutanea. 
 
Vediamo le lesioni in 5° Giornata
 
 
 
 
 
 
 
Un Ecocolor doppler dell’arto non ha evidenziato segni di trombosi venosa; si è proseguita la terapia con antibiotici, eparina a basso peso e medicazioni delle lesioni della mano, sino al miglioramento dell’obbiettività locale e successiva dimissione in decima giornata.
 
 
Purtroppo non avendo a disposizione il ragno, la diagnosi è rimasta ipotetica, seppur molto probabile. L’esordio con sintomatologia sistemica risponde alle caratteristiche dell’avvelenamento da latrodectus e può, come è capitato nel caso clinico descritto, essere fuorviante mimando altre e più frequenti cause: dissecazione aortica, sindrome coronarica acuta, ischemia cerebrale
Capiterà anche a voi? Non lo sappiamo, ma prendiamo spunto da questo caso per rivedere insieme come si presenta questo quadro clinico.
 
 

Avvelenamento da morso di Lactrodectus Tredecimguttatus (la vedova nera italiana)

 
Latrodectus tredecimguttatus, noto anche come malmignatta o vedova nera mediterranea, è un ragno della famiglia delle vedove nere. È una delle poche specie italiane il cui morso può rivelarsi molto pericoloso per l’uomo, ed è responsabile del fenomeno del “tarantismo”. Si trova particolarmente presente in Puglia, Sardegna e nel centro e sud Italia tirrenico, in particolare in Liguria, Toscana, Lazio, Campania, Basilicata, e Calabria. 
 
 
 
 
 
Veleno: miscela di almeno 5-6 proteine biologicamente attive  ed enzimi ad azione proteolitica. Uno di questi, la frazione attiva alfa-latrotossina è un peptide stimolatore del rilascio di neurotrasmettitori.  Causa rilascio acetilcolina e paralisi a mosaico della muscolatura volontaria. Aumenta permeabilità delle membrane cellulari.
 
Lesione locale: zona cianotica o biancastra circondata da area edematosa o infiltrata, eventuale flittene.
 
Sintomi sistemici: crampi muscolari, fascicolazioni, dolore toracico, dolore addominale,  alterazioni psicomotorie, alterazioni della coscienza, nausea vomito, insuff. respiratoria, danno miocardico.
 
Misure generali: detersione e disinfezione della ferita. Steroidi, antiistaminici, copertura antibiotica e profilassi antitetanica.
 
Se convulsioni e/o spasmi dolorosi: diazepam, calcio gluconato o metocarbamolo.
 
Nel paziente a rischio con gravi complicazioni non controllabili da terapia medica  l’antidoto utilizzabile è il siero antilatrodectus (siero equino).
 
 
 

Caso clinico di Emanuele Sesti, Dirigente medico, e Rosario Squatrito, Primario medico Pronto Soccorso Fondazione G.Giglio-San Raffaele Cefalù

Bibliografia
  • Dutto M. Lineamenti di entomologia medica Edizioni medico scientifiche
  • Paoletto R.  Tossicologia Medica UTET