TRICKS of THE TRADE. VEDERE LA LUCE: L'ECOGRAFIA OCULARE. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

Tricks of the Trade viene pubblicato in italiano sul sito MedEmIt grazie ad un Agreement con l'American College of Emergency Physicians

 
Michela Bassi, MD e Sean Scott hanno curato la traduzione dell’articolo originale: “TRICKS of the TRADE: Seeing the Light—Ocular Ultrasonography”  in “ACEP NEWS January 2010” ( pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians). AUTORI: Patrick Lenaghan, MD, Ralph Wang, MD, RDMS, and Michelle Lin, MD.
 
(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito del sito MedEmIt per conto dell’ACEP) 
 

 
Molte sono le applicazioni dell'ecografia nei reparti di emergenza, ma una delle più particolari è l'esame ecografico oculare. L'occhio è un organo che può risultare difficile da esaminare adeguatamente nei reparti di emergenza. L'oftalmoscopia diretta è una tecnica impegnativa anche per i medici esperti, e la combinazione di un ambulatorio luminoso, di un paziente non collaborante e fotofobico, e le controindicazioni alla dilatazione della pupilla nel paziente traumatizzato, possono rendere l'oftalmoscopio diretto uno strumento di difficile impiego. Inoltre, patologie oculari come cataratta, abrasioni corneali, ifema, ed edema periorbitale possono rendere l'esame oftalmologico tradizionale difficile da eseguire, se non impossibile. 
 
L'ecografia è un'importante strumento che si aggiunge al tradizionale pacchetto di esami oftalmologici, in quanto permette la visualizzazione del segmento posteriore dell'occhio, anche in presenza di opacizzazione del segmento anteriore. 
 
Per utilizzare l'ecografia come parte integrante del vostro arsenale di esami oftalmologici, iniziate chiudendo la palpebra del paziente. Coprite la palpebra con una quantità di gel tale da permettere che il trasduttore non si trovi a contatto diretto con la palpebra, e quindi posizionate la sonda lineare ad alta risoluzione da 7,5-10 MHz sulla palpebra. Per completezza l'occhio dovrebbe essere sottoposto a scansione nei due piani, trasversale e longitudinale. In piano trasversale mantenere l'indicatore della sonda alla destra del paziente o verso la sua testa. Questo accorgimento dovrebbe permettervi di ottenere un'immagine chiara del bulbo oculare del paziente. 
Un' importante precauzione: riducete al minimo la pressione sull' occhio se temete un'eventuale rottura del bulbo oculare. 
 
 

Corpo Estraneo Intraoculare

 
 
Gli ultrasuoni sono in grado di identificare la presenza di un corpo estraneo intraoculare in pazienti con storia recente di lavori con sostanze metalliche o  proiettili ad alta velocità. La figura 1 mostra un corpo estraneo intraoculare metallico, che appare come una struttura iperecogena (freccia gialla) posizionata nella camera vitrea anecogena. Indizi diagnostici includono la presenza di un cono d'ombra posteriore ed artefatti da riverbero del tipo ring-down, visibili come bande parallele iperecogene al di dietro del corpo estraneo. 
 
 
 
Figura 1: L'ecografia oculare mostra un corpo estraneo intraoculare metallico (freccia gialla)
 
 

Emorragia del Vitreo

 
 
L'umor vitreo appare normalmente anecogeno. Al contrario, l' emorragia del vitreo appare come una struttura iperecogena all'interno della camera vitrea posteriore. A differenza del distacco di retina, l'emorragia del vitreo di solito appare organizzata ed eterogenea, e non così chiaramente aderente al fondo. L'aspetto ecografico dell' emorragia del vitreo varia notevolmentea seconda delle dimensioni, della sede e dell'età del difetto. La figura 2 mostra l'aspetto tipico di un'emorragia subacuta del vitreo in fase di organizzazione. 
 
 
Figura 2: L'ecografia oculare mostra un vitreo emorragico, visualizzato dalle densità eterogenee iperecogene  (freccia gialla) nella camera vitrea
 
 

Distacco di Retina

 
Questa è forse l'applicazione più soddisfacente nel campo dell'ecografia oculare. Se siete in grado di riconoscere un distacco di retina, vi permette di ridurre i tempi di una consulenza oculistica.  Un distacco di retina appare solitamente come una spessa striscia iperecogena legata al disco ottico. 
 
Distacchi di retina possono apparire molto simili ad altre patologie del segmento posteriore, come il distacco posteriore di vitreo ed emorragie preesistenti del vitreo. Per aiutarvi nella diagnosi differenziale, fate muovere dolcemente l'occhio del paziente per vedere cambiamenti in tempo reale delle lesioni iperecogene. Se siete in dubbio, richiedete una consulenza oculistica. 
 
 
 
Figura 3: L'ecografia oculare mostra un distacco di retina, visualizzato come una banda iperecogena (freggia gialla)
 
 
 

Papilledema

 
Quando è stata l'ultima volta che vi sete trovati a dover fare una diagnosi differenziale in presenza di ipertensione endocranica , ma non riuscivate a visualizzare il disco ottico per la troppa luce del reparto d'emergenza?  La prossima volta, utilizzate l'ecografia per visualizzare il disco.
 
L'edema della papilla appare come un'estroflessione iperecogena all'interno della camera vitrea proprio nel punto di terminazione del nervo ottico. Inoltre, l'ipertensione endocranica può essere diagnosticata sulla base del riscontro di guaina del nervo ottico di diametro superiore a 5 mm (Optic Nerve Sheath Diameter - ONSD), misurato 3 mm posteriormente alla retina. Sono in corso studi per determinare il metodo migliore per misurare la ONSD e la sua precisione nel rilevare un aumento della pressione endocranica.  La figura 4 è stata ottenuta in una giovane donna a cui è stata fatta diagnosi di pseudotumor cerebri nel reparto di emergenza. 
 
 
 
Figura 4: L'ecografia oculare mostra papilledema, visualtizzato come un'estroflessione iperecogena del nervo ottico (freccia gialla)

 

Dr. Lenaghan is a resident at the University of California San Francisco-San Francisco General Hospital emergency medicine residency program.  Dr. Wang is the ultrasound director and an assistant clinical professor of emergency medicine at UCSF. Dr. Lin is a UCSF associate professor of clinical emergency medicine and practices at San Francisco General Hospital.