TRAUMA: TC TOTAL BODY o SELETTIVA? Giuseppe Molino, MD – Editorial Board MedEmIt - PS di Ragusa

Overview

 
TC selettiva o total-body? Qual’è la migliore strategia per la valutazione del politraumatizzato in urgenza? Se lo sono chiesti gli Autori di questo lavoro che hanno eseguito una revisione di diverse pubblicazioni edite su PubMed e su Cochrane; in particolare hanno analizzato alcuni studi in cui si esaminavano le differenze in termini di mortalità e di permanenza nel dipartimento d’emergenza di circa 14.000 pazienti.
Nei grossi Trauma Center la politica attuale è quella della TC total-body, che è dotata di una maggiore sensibilità e specificità rispetto all’ecografia + TC selettiva. Tra l’altro le moderne apparecchiature permettono di eseguire un esame in tempi molto brevi e sono dotate di un alto potere diagnostico in quanto rilevano anche lesioni non evidenziabili con vecchie macchine o altre metodiche. Da valutare quale sarà, però, l’impatto in termini di mortalità e morbidità legato all’impiego di radiazioni ionizzanti.
 

Studi e metodi

 
Gli Autori analizzano alcune pubblicazioni su PubMed e sulla libreria Cochrane; in particolare cinque studi (comprendenti 8180 pazienti: 4.146 nel gruppo total-body e 4034 pazienti nel gruppo TC selettiva) in cui vengono forniti dati sulla differenza di mortalità, e quattro studi (comprendenti 6073 pazienti: 2.369 pazienti total-body vs 3704 TC selettiva) in cui vengono forniti dati sul tempo di permanenza nel Dipartimento d’Emergenza.
 
Tralasciando i complessi meccanismi statistici, per quanto riguarda la mortalità non vi è una differenza statisticamente significativa tra il gruppo che riceve la total-body e quello della TC selettiva (p = 0,11), mentre vi è una riduzione significativa del tempo trascorso in PS quando i pazienti sono sottoposti a TC total-body (p = 0.001).
 

Discussione

 
Gli studi analizzati sono soggetti a diverse fonti di bias. Innanzitutto non vi è omogeneità e questo rende spesso difficile il confronto a meno che non si utilizzino scale statistiche uguali. Altro fattore confondente è il periodo di pubblicazione. Alcuni studi sono datati e in taluni Centri si utilizzano macchine che per sensibilità diagnostica e tempo di esecuzione dell’esame sono inferiori rispetto alle macchine moderne. Inoltre vi sono delle differenze nelle scale utilizzate per la valutazione del trauma. Vi è quasi in tutti gli studi l’impiego della ISS (Injury Severity Score), ma in molti di essi, quando viene utilizzata la total-body la ISS risulta maggiore probabilmente a cause del fatto che la total-body riconosce (sovrastima?) lesioni altrimenti non rilevabili (per esempio alcune lesioni polmonari che non richiedono trattamento).
 
Infine non sempre vi sono dati sull’esposizione radiologica e sul potenziale rischio di tumori e di nefropatia contrasto-indotta.
 

Conclusioni

 
Qual’è la migliore strategia? Le pubblicazioni scientifiche non sempre sono contestualizzabili alle nostre realtà; non in tutti i PS, per esempio, vi sono aree di osservazione che permetterebbero una valutazione nel tempo ed una migliore stratificazione del rischio. D’altro canto la TC total-body che ha il vantaggio della diagnosi più sicura sottoporrebbe il paziente non solo ad un rischio radiologico elevato, ma anche ad una rischio di sovradiagnosi andando a riscontrare lesioni che non hanno un significato clinico sempre rilevabile.
Infine non in tutti Dipartimenti d’Emergenza vi una disponibilità H24 della TC; anche per tal motivo si sta sviluppando l’impiego degli ultrasuoni che stanno dando ottimi risultati in termini di impatto diagnostico e gestionale del paziente traumatizzato.
 
 
 

Giuseppe Molino. Editorial Board MedEmIt - Dirigente Medico. M.C.A.U. Ospedale Civile, Ragusa. Systematic review and meta-analysis of routine total body CT compared with selective CT in trauma patients. Healy DA, et al. Emerg Med J 2014;31:101–108.