TERAPIA del DOLORE: SOMMINISTRIAMO ALMENO IL PARACETAMOLO! Marcello Baraldi, EM Resident Università di Modena e Reggio Emilia

La terapia del dolore acuto è una delle attività che tutti i giorni vede impegnati noi medici di Pronto Soccorso, ed è oramai chiara a tutti l'importanza di questo argomento. Garantire un'adeguata analgesia ai nostri pazienti deve diventare un'abitudine e non solo un'eccezione. Noi per primi, se andassimo in un Pronto Soccorso, ad esempio per una colica renale, una lombalgia o un altro sintomo doloroso, come prima cosa non vorremo sentire dolore!! Sono ormai innumerevoli le iniziative che ci ricordano e sottolineano il problema, spronandoci a garantire una idonea analgesia, una fra tutti la campagna promossa dal nostro sito “Dolore? No grazie!”. 
 
Insomma, l’allerta è alta ma … siamo sicuri di sapere come garantire questa analgesia? Sappiamo sempre scegliere il farmaco giusto, fra i mille antidolorifici che abbiamo a disposizione, in base al dolore che il paziente lamenta? E ancora, siamo proprio sicuri che l' efficacia antidolorifica del Paracetamolo sia minore rispetto a quella dei FANS e degli oppiacei? E degli effetti collaterali … conosciamo quelli degli antidolorifici che somministriamo?
 
Sulla scia di queste domande e come spunto di riflessione vi propongo due articoli molto interessanti pubblicati quest'anno sull'Emergency Medicine Journal da un gruppo di medici turchi. I due lavori riguardano la gestione del dolore acuto in Pronto Soccorco nella lombalgia e nell'attacco di emicrania. Come al solito, vi rimando alla lettura completa dei due articoli per un maggiore approfondimento.
 
 

Il Primo Studio

 
Lo scopo del primo studio che vi propongo era determinare l'efficacia analgesica e la sicurezza di tre farmaci a confronto somministrati endovena per la terapia del dolore della lombalgia acuta di origine meccanica: paracetamolo 1000 mg; dexketoprofene 50 mg; morfina 0,1 mg/kg. Il dex-ketoprofene è l’enantiomero del ketoprofene; questo FANS ha la caratteristica di essere più lipofilico, più rapido nell'azione, più potente e meno gastro lesivo.
 
Lo Studio, prospettico randomizzato-controllato e in doppio cieco, ha preso in considerazione pazienti adulti fra i 18 e i 55 anni, giunti in Pronto Soccorso per lombalgia acuta moderata/severa, e   che non avessero assunto terapia analgesica nelle ultime 6 ore. I soggetti venivano randomizzati con ratio 1:1:1 per ricevere una singola dose endovena di paracetamolo, dexketoprofene o morfina. In caso di inadeguata analgesia, dopo 30 minuti veniva somministrato 1 mcg/kg di fentanyl come farmaco rescue. Prima della somministrazione della terapia veniva misurata la gravità del dolore utilizzando la scala VAS (visual analogue scale) e la scala VRS (scala di 4 punti: no dolore, dolore lieve, dolore moderato, dolore severo). La misurazione veniva, quindi, ripetuta a 15 e 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco come parametro valutativo del grado di analgesia raggiunta. Come secondary outcome è stato preso in considerazione il bisogno di ulteriore analgesia (il fentanyl drug rescue descritto prima) e la comparsa di effetti collaterali.
 
Su un totale di 874 pazienti candidabili per lo studio ne sono stati randomizzati 137 (737 pazienti sono stati esclusi per vari motivi). Di questi, un paziente ha avuto una reazione allergica al paracetamolo, uno ha abbandonato il PS volontariamente dopo l'assuzione di dexketoprofene, due del gruppo della morfina hanno avuto effetti collaterali (ipotensione e sedazione) e 17 pazienti in totale (8 del gruppo paracetamolo, 2 del gruppo morfina e 7 del gruppo dexketoprofene) hanno avuto bisogno del farmaco rescue.
 
I risultati dello studio mostrano che a 15 e 30 minuti dall'assunzione tutti farmaci hanno ridotto il dolore con una efficacia pressochè identica. Nessuno dei tre farmaci, quindi, è risultato superiore all'altro nel garantire l'analgesia.
 
 

Il Secondo Studio

 
Nel secondo trial lo scopo, invece, metteva a confronto l'efficacia analgesica del paracetamolo (1000 mg endovena) e del dexketoprofene (50 mg endovena) nella terapia del dolore dell'attacco acuto di emicrania. Questo studio ha preso in considerazione pazienti fra i 18 e i 69 anni giunti in Pronto Soccorso per emicrania senza aura che, come nello studio precedente, non avessero assunto terapia analgesica nelle ultime 6 ore. La metodologia usata per questo studio è stata la medesima descritta per lo studio precedente. Su un totale di 444 pazienti candidabili per lo studio ne sono stati randomizzati 200. Anche in questo caso lo studio ha dimostrato una identica riduzione del dolore a 15 e 30 minuti dall'assunzione di entrambi i farmaci. Nessuno, quindi, è superiore all'altro.
 
 

Riflessioni

 
Entrambi gli studi hanno diversi limiti, tra cui: il numero dei pazienti; la misurazione del dolore solo a 15 e 30 minuti (e non in seguito); la mancata valutazione del tempo di permanenza in Pronto Soccorso o l’eventuale nuovo accesso nel dipartimento d’emergenza dopo l'analgesia ricevuta. Gli Studi, però, ci aiutano comunque a sottolineare ancora una volta l'importanza di garantire un'adeguata analgesia ai nostri pazienti in Pronto Soccorso. L’analgesia può e deve essere data! Può essere raggiunta anche utilizzando il “semplice” paracetamolo! Se abbiamo paura di altro, o abbiamo dubbi, usiamo almeno questo farmaco più sicuro e altrettanto efficace rispetto ai FANS ed agli oppiacei. Insomma, la prossima volta che trattate il dolore....pensateci!
 

Marcello Baraldi, Editorial Board di MedEmIt. Medico Specializzando in Medicina d'Emergenza-Urgenza, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. 1) Eken C, Yilmaz A, et al. “Intravenous paracetamol versus dexketoprofen in acute migraine attack in the emergency department: a randomised clinical trial.” Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):182-5; 2) Eken C, Serinken M, et al.. “Intravenous paracetamol versus dexketoprofen versus morphine in acute mechanical low back pain in the emergency department: a randomised double-blind controlled trial.” Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):177-81