SANGUINAMENTO GASTRO-INTESTINALE: Tutto in una card da portare al lavoro! Contributo di Academic Life in EM

Sapevi che ci vogliono pochi cc di sangue nel tratto gastrointestinale alto per produrre melena?
 
In Emergenza visitare un paziente con sanguinamento gastrointestinale (GI) alto è una cosa comune. Questi casi hanno un ampio range di presentazione; possono essere, infatti, molto lievi (scarsa ematemesi con parametri vitali normali in pazienti senza comorbilità) o manifestarsi come casi severi e critici (pazienti ipotesi, che vomitano grosse quantità di sangue magari con una storia di cirrosi).
 
Dopo aver letto sulla rivista Emergency Medicine clinics of North America una review, Michelle Lin (docente americana e creatrice del sito ALiEM con il quale collaboriamo) ha voluto riassumere in un articolo nella rubrica Pucis Verbis del suo blog  (http://academiclifeinem.blogspot.com/2011/06/paucis-verbis-upper-gi-bleeding.html) il contenuto relativo al sanguinamento gastrointestinale.
 
Ecco alcuni punti interessanti da ricordare
 
  • Un rapporto BUN-Creatinina uguale o superiore a 36 suggerisce un sanguinamento gastrointestinale. A me è successo di scoprire due sanguinamenti GI subdoli in pazienti con stato mentale alterato e ipotensione, proprio sulla base di questi valori di laboratorio.
  • Comunemente somministriamo inibitori della pompa protonica e octreotide per i sanguinamenti GI alti severi con probabile presenza di varici esofagee, anche se verosimilmente questo intervento terapeutico non porta alcun beneficio in termini di mortalità. L’evidenza dimostra che entrambe i farmaci non riducono la frequenza di nuovo sanguinamento o la necessità di chirurgia (Sreedharan A, et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;7:CD005415. Review. PubMed PMID: 20614440.; octeroide, Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000193. Review. PMID: 18677774). Anche se la cosa è interessante, è bene continuare a somministrarli fino a che non ci sia un protocollo condiviso con i gastroenterologi su questo argomento. È questo un altro esempio di come sia difficile smettere di dare una terapia che è parte della pratica clinica nonostante tutta la letteratura ne dimostri l’inutilità (un altro esempio è il bolo di steroidi nelle lesioni del midollo spinale).
  • Altra cosa utile da ricordare sono i dosaggi per FFP e Piastrine, perché spesso ci poniamo il problema di quanto darne, ed è sempre bene rivedere il protocollo di dosaggio. I dati sono estrapolati dai libri di testo Rosen e Roberts/Hedges. 

 

In sintesi

 

Mortalità per UGIB

  • Malattia Ulcerosa Peptica (MUP) = 4%
  • Varici esofagee = 50%

Cause comuni

  • MUP (55%) > varici esofagee
  • Gastrite
  • Lesioni Mallory-Weiss
 

Fattori di rischio

  • Farmaci
  1. Uso di aspirina (<100 mg/die), anticoagulanti, antipiastrinici = 3 x rischio    - FANS
  2. Steroidi
  • Coagulopatie, HIV, Epatopatie Pregresso sanguinamento GI, Pregressa radioterapia per cancro pelvico/prostatico, Tabagismo, Uso di alcool, Vasculopatia.
 

Esami

  • L’ingestione di ferro o bismuto può dare feci melanconiche (sangue occulto negativo)
  • L’ingestione di barbabietola può dare feci rosse (sangue occulto negativo)
  • Una melena si verifica anche con appena 50 ml di sangue nello stomaco
 

Test diagnostici

  • BUN/Creatinina
  • Ht e Conta piastrinica
  • Test di funzione epatica
  • PT/PTT
  • Gruppo sanguigno e prove crociate
  • ECG, se sanguinamento significativo e/o rischio di SCA

 

Farmaci:

  • H2 Bloccanti: Nessun beneficio
  • Inibitori della Pompa Protonica: Riducono il rischio di recidiva di sanguinolento e necessità di intervento chirurgico e trasfusione. Dubbio l’effetto sulla riduzione della mortalità.
  • Octreotide: Riduce il rischio di persistenza o recidiva di sanguinamento. Riduce la necessità di trasfusione. Non ha effetti sulla riduzione della mortalità. Dose: 50 mcg EV in bolo + 50 mcg/h infusione endovena.
 

Trasfusione

 
Emazie concentrate (L’Ematocrito target è)
- Varici esofagee: Hct 27 (trasfusione conservativa b/c rischio di re-sanguinamento)
- Pazienti giovani senza rischio CV: Hct 25-27
 
FFP (vanno somministrate nei soggetti con coagulopatia: 1 unita di FFP ogni 4 sacche di emazie)
- Dose: 10-15 cc/kg con 1 unità di FFP contente 200 cc (fonte: Rosen)
Dose tipica nell’adulto: 3-4 unità
 
Piastrine (Indicate per valori di PLT < 50.000 in un quadro si sanguinamento attivo)
- Dose: 1 unità di piastrine/10 kg.)
- Dose tipica dell’adulto: 6 unità (1 sacca di piastrine aumenta la conta di circa 5000-10000)
 
Scaricate il file in PDF con la card da stampare (fronte/retro) e portarsi al lavoro
 
Michelle Lin, Blog Editor-in-Chief del sito Academic Life in Emergency Medicine, Associate Professor of Emergency Medicine, University of California San Francisco (UCSF), San Francisco General Hospital (SFGH)