RIGIDITA' NUCALE: SERVE VERAMENTE PER LA DIAGNOSI DI MENINGITE? Contributo di EMDose

La meningite batterica è una malattia devastante con alta mortalità e morbilità a lungo termine. Il trattamento deve iniziare appena si sospetta la malattia, anche se può avere un esordio non specifico che imita molte malattie più benigne. La diagnosi dovrebbe essere considerata in ogni paziente con febbre e mal di testa, ma dal momento che la febbre, cefalea e malessere sono comuni in molte sindromi virali, fare una puntura lombare diagnostica su ogni paziente con quei sintomi vorrebbe dire intasare rapidamente il Pronto Soccorso. 
 
 

Il segno di Kernig e i segni di Brudzinski 

 

Il segno di Kernig (incapacità di estendere completamente il ginocchio quando le anche sono flesse) e i segni di Brudzinski (la flessione passiva di un’anca provoca la flessione involontaria dell’altra; la flessione passiva del collo provoca la flessione involontaria dell'anca) sono i segni classici di irritazione meningea. Nella realtà, hanno una sensibilità appena del 50% (in realtà spesso decisamente minore) e, a mio modesto parere sono antiquate e dovrebbero essere relegate negli archivi storici della nostra professione, insieme a pratiche come assaggiare le urine per la diagnosi di diabete mellito.
 
 

Jolt Test

 
Questa non vuole essere una critica a qualsiasi skills dell’esame obiettivo, perché alternative come il “jolt test” si stanno dimostrando manovre diagnostiche promettenti. Questo test è applicabile solo nei pazienti coscienti. Viene effettuato ruotando rapidamente la testa da un lato all’altro (2-3 volte al secondo per pochi secondi) e chiedendo al paziente se questa manovra produce un peggioramento della cefalea. 
 
Uchihara e Tsukagoshi riportano una serie di 54 pazienti sottoposti a puntura lombare diagnostica per la recente esordio di febbre e mal di testa. In 34 pazienti viene individuata una pleocitosi (> 6 leucociti / HPF), e 33 di questi avevano una positività del Jolt Test, con sensibilità del 97% (che è stata del 100% nei 30 soggetti dei 34 pazienti con pleocitosi in cui si è fatta diagnosi di meningite ). La Specificità in questo studio era pari a 80% (1).
 
Due Studi più recenti, però, smentiscono questi risultati. Nakao et al, hanno trovato una sensibilità del 21% per la pleocitosi liquorale (ma non riportano la sensibilità per la meningite) (2). Tamune et al, riportano una Sensibilità del 63% per la meningite (3), quindi ancora una volta nettamente migliore dei segni di Kernig e Brudzinski. Questi due segni, in entrambe gli studi citati, erano significativamente peggiori del Jolt test, ma questo risultava ben lontano dalla sensibilità del 100% segnalata nel primo lavoro. Ulteriori studi potrebbero meglio delineare la reale performance statistica di questo test, che ancora non è pronto per il debutto nella pratica clinica.
 
 

Concludendo

 
Quindi, l’elemento essenziale è che al momento non esiste alcun segno o manovra che nell’esame obiettivo possa definitivamente escludere la meningite batterica. La puntura lombare diagnostica è in definitiva una procedura sicura, con un tasso molto basso di complicanze gravi, (anche se certamente può essere fastidiosa per i nostri pazienti, motivo per il quale io faccio regolarmente una sedazione procedurale con oppiacei e benzodiazepine endovena durante il prelievo).
 

Come medici di emergenza è nostro dovere diventare abili nella’esecuzione della puntura lombare

 
L’esame obiettivo rimane comunque utile. Nakao et al, riportano che tutti e 3 i pazienti nei quali la diagnosi di meningite batterica veniva confermata, avevano un elevato sospetto clinico per la diagnosi (2), ovvero una sensibilità del 100% per la gestalt (anche se su un numero molto basso). La correlazione clinica è, come sempre, richiesta 
 

 References:

1)      Uchihara T., Tsukagoshi H. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache 31. 167-171.1991
2)      Nakao J. Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis in an adult population. Am J Emerg Med published online ahead of print
3)      Tamune H. Absence of jolt accentuation of headache cannot accurately rule out meningitis in adults. Am J Emerg Med; 31(11); 1601-1604. 2013
 

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