RICOVERO in CORRIDOIO per MANCANZA di POSTO LETTO: RISCHIANO i PAZIENTI! MA SOLO SE ... IL CORRIDOIO È QUELLO DEL PRONTO SOCCORSO. Massimo Bochicchio (Articolo 2012)

Viccellio A. Santora C. et al: “The association between transfer of Emergency Department boarders to inpatient hallways and mortality: a 4-year experience” Ann Emerg Med. 2009;54:487-491
 
Introduzione
 
Il sovraffollamento dei Dipartimenti d’Emergenza (Emergency Department, ED) è stato riconosciuto come un problema emergente negli Stati Uniti fin dai primi anni ottanta.  Nel 2006 da un famoso rapporto dell’Institute of Medicine (IOM), prestigiosa organizzazione non governativa la cui mission è quella di studiare problemi e suggerire soluzioni per migliorare la sanità, si apprendeva che in 10 anni gli accessi agli ED erano aumentati del 26% mentre venivano chiusi quasi 200.000 posti letto e 500 ED.  Nel rapporto si affermava che il sistema delle cure in urgenza in America stava affrontando una grave crisi, e che gli ED sovraffollati ne rappresentavano l’epifenomeno. 
 
Concetto largamente diffuso in letteratura e universalmente accettato dalla comunità medica è, infatti, quello secondo il quale il sovraffollamento degli ED è un problema che riflette carenze dell’intero Ospedale, tra le quali la progressiva riduzione di posti letto è sicuramente la più importante.
 
Quando i pazienti devono essere ricoverati ma non sono disponibili posti letto in Ospedale, essi stazionano nei corridoi dell’ED anche a lungo.  Per indicare tale situazione viene utilizzato il termine boarding, mutuato dal linguaggio aeroportuale: boarding, cioè in attesa di imbarco.   Quindi per noi i boarders sono i pazienti in attesa di ricovero.  
 
Nel rapporto dell’ IOM si fa cenno anche ad un altro fenomeno legato al sovraffollamento degli ED: la diversione delle ambulanze (ED sovraffollati che “deviano” le ambulanze, di fatto rifiutando di accettare i pazienti).
È facilmente comprensibile come il sovraffollamento degli ED si sia dimostrato, in numerosi studi, causa di grave peggioramento del livello delle cure in urgenza e di riduzione della possibilità di accesso al Sistema Sanitario.  Ne è stata dimostrata anche l’associazione con l’aumento della mortalità nell’ED, legata a ritardi nella diagnosi e nella cura di numerose situazioni critiche.  Il sovraffollamento è anche risultato associato a inadeguato trattamento del dolore, a episodi di violenza nei riguardi dello staff ospedaliero, alla riduzione della motivazione professionale dei medici d’urgenza e all’aumento dei costi delle cure mediche.
 
Gli Autori dello studio che stiamo commentando, medici e infermieri dell’ED della Stony Brook University, nello Stato di New York, nel tentativo di arginare il problema del sovraffollamento hanno, dal 2001, sperimentato una procedura detta “Full Capacity Protocol” e che, in estrema sintesi, consiste nel trasferire i boarders in letti sistemati nei corridoi dei reparti di degenza quando non sono disponibili letti standard. 
 
Full Capacity Protocol
 
In realtà la procedura è un po’ più complessa, e prevede rigorosi criteri di attivazione e precise modalità operative: qualora il numero di boarders sia tale da pregiudicare l’assistenza adeguata e tempestiva degli altri pazienti che affluiscono all’ED, il medico d’urgenza responsabile del turno contatta il Bed Utilization Coordinator (figura che nel nostro Sistema potrebbe essere assimilata a un collaboratore del Direttore Sanitario). Questi, dopo aver verificato che tutti i letti dell’Ospedale sono occupati, di concerto con il medico dell’ED dichiara il “Full Capacity Protocol” e lo notifica al Direttore Sanitario, ai reparti di degenza e al Direttore del Servizio Infermieristico.  Il medico dell’ED seleziona i pazienti da ricoverare compatibili con una sistemazione in corridoio (escludendo, cioè, tutti quelli che necessitano di Terapia Intensiva o Sub-intensiva e, più in generale, quelli che richiedono un’elevata intensità di cure, come i pazienti molto sofferenti, con necessità di ossigeno > 4 l/min e/o aspirazione di secrezioni bronchiali, con problemi clinici a rischio di instabilità, con demenza o con diarrea/incontinenza, con necessità di isolamento) e, quindi, ne dispone il trasferimento in Reparto. Solitamente nessun Reparto dovrebbe ricevere più di due pazienti in corridoio.   
 
Obiettivo e disegno dello studio
 
Il ricovero dei pazienti in corridoio è evidentemente pratica ben conosciuta anche negli Stati Uniti. Gli Autori affermano che, dopo l’avvento della Medicina d’Urgenza, tale pratica è stata rapidamente abbandonata perché considerata poco sicura per i pazienti, anche se i dati del loro Sistema Qualità non hanno mai evidenziato profili di rischio in tal senso.
 
Lo studio in questione era finalizzato a valutare la sicurezza e l’efficacia di un protocollo che prevede lo spostamento dei boarders dall’ED ai corridoi dei reparti di degenza per ridurre il fenomeno del sovraffollamento.
Si tratta di uno studio retrospettivo su tutti i pazienti ricoverati dall’ED dello Stony Brook University Hospital (70.000 accessi l’anno) nel periodo 2004-2008.  Ai fini dello studio, il boarding time (tempo di attesa del ricovero) è stato definito come il tempo intercorrente dalla decisione di ricovero al trasferimento nel Reparto di destinazione, mentre i boarders sono stati definiti come pazienti il cui boarding time era superiore a 6 ore.
 
End-point primario era la mortalità ospedaliera successiva al ricovero; end-point secondario era il trasferimento in Terapia Intensiva, sempre successivamente al ricovero. [In uno studio clinico gli end-point, o outcomes, hanno significato di “misura di esito”]
 
Risultati
 
Nel periodo in studio l’ED ha ricoverato 55.062 pazienti; di questi 2.042 (4%) sono stati ricoverati in corridoio nei Reparti. Le due popolazioni di pazienti (quelli ricoverati in un letto standard e quelli ricoverati in corridoio) erano simili per sesso ed età; i ricoveri in corridoio avvenivano più frequentemente durante il turno pomeridiano-serale (4.5% dalle ore 16.00 a mezzanotte) rispetto al turno di notte (3.6% da mezzanotte alle 8.00) e al turno diurno (3.1% dalle 8.00 alle 16.00).
 
Il tempo di permanenza (mediana) nell’ED era ovviamente maggiore per i pazienti ricoverati nel corridoio del reparto (642 minuti) che per quelli ricoverati in un letto standard (426 minuti).
In circa il 25% dei casi, immediatamente dopo l’arrivo in Reparto di un paziente ricoverato in corridoio veniva trovato un posto letto standard; un altro 25% di pazienti veniva sistemato in una camera entro un’ora e il restante 50% entro 8 ore.
 
La mortalità ospedaliera successiva al ricovero era maggiore per i pazienti ricoverati in letti standard (2.6%) rispetto a quella dei pazienti ricoverati in corridoio (1.1%). Anche la percentuale di trasferimento in Terapia Intensiva era maggiore nei pazienti ricoverati in letti standard (6.7%) rispetto a quelli ricoverati in corridoio (2.5%).
 
Discussione
 
Nei modelli concettuali adottati da molti autori per interpretare le cause del sovraffollamento degli ED, si fa spesso riferimento a fattori di input (numero e caratteristiche dei pazienti che afferiscono all’ED), a fattori di throughput o processo interno (organizzazione interna dell’ED, risorse umane e strutturali) e a fattori di output (fondamentalmente la disponibilità di letti per ricovero).
 
Nella recente letteratura esistono numerosi studi che hanno proposto  evidenze sul fatto che, contrariamente al “sentire comune”, i pazienti con problemi minori (i codici bianchi, per capirci) contribuiscano poco o nulla al fenomeno del sovraffollamento dell’ED, la cui causa principale sembra da ricondurre, con sempre maggior certezza, alla crescente difficoltà a ricoverare i pazienti.
 
Gli Autori sostengono che una parte della soluzione potrebbe essere quella di “condividere” il sovraffollamento con i reparti di degenza. In particolare,  essi hanno condiviso i boarders, che in fondo devono essere considerati pazienti “in corridoio” se a tale concetto si associa un’idea di “temporaneo disagio per il paziente e per il personale, fatte salve la sicurezza e la tempestività delle cure”.
Pazienti in corridoio, quindi, ma non solo negli ED! 
 
Questa soluzione è stata, ed è vivacemente osteggiata da tutti coloro che non lavorano negli ED. La motivazione addotta e che i pazienti in corridoio nei reparti di degenza (ma non nei corridoi dell’ED!) sarebbero a rischio di maggiore mortalità e morbilità.
 
Gli Autori di questa ricerca, invece, sottolineano come i dati del loro studio dimostrino che tali preoccupazioni sono generalmente infondate: i pazienti ricoverati nei corridoi dei Reparti, correttamente selezionati, non muoiono di più, né vengono trasferiti in Terapia Intensiva con maggiore frequenza. Semmai i dati mostrano il fenomeno inverso, spiegabile comunque con la maggiore complessità e gravità dei pazienti ricoverati in letti standard.
 
Gli Autori concludono, indine, indicando il Full Capacity Protocol come uno strumento sicuramente non perfetto né risolutivo, ma piuttosto come una valvola di sfogo per decongestionare l’ED in situazioni critiche di sovraffollamento.
 
Commento
 
Qual è il medico d’urgenza che non ha mai pensato di fare quello che hanno fatto gli autori di questo studio?  Chi non ha mai chiamato il primario nella speranza che “faccia qualcosa” per trovare qualche posto letto?  Quale primario non ha mai incalzato il direttore sanitario per “forzare” soluzioni estemporanee a fronte di una situazione di grave sovraffollamento dell’ED?              
Medici e infermieri degli ED sperimentano quotidianamente il fenomeno del sovraffollamento, o per meglio dire, ne sperimentano gli effetti perniciosi sul proprio lavoro e sul proprio “stato di benessere”.  Tutti sappiamo cosa succede quando sul foglio riassuntivo dei posti letto c’è “zero” ovunque: i pazienti da ricoverare rimangono nei letti (o nelle barelle in corridoio) dell’ED e il “flusso” degli altri pazienti che continuano ad arrivare rallenta o si blocca.  Il risultato è un febbrile dibattersi tra necessità cui rapidamente non riusciamo più a far fronte, elevata possibilità di errore medico e malumore dei pazienti.  Si può fare qualcosa per affrontare a livello organizzativo il problema?
 
Il sovraffollamento degli ED deriva dalla convergenza di una serie di inefficienze dell’intero Ospedale  che culminano nell’incapacità del sistema di gestire i picchi di afflusso improvvisi.  Purtroppo non esiste un’unica strategia di provata efficacia per affrontare il problema, ma le molteplici esperienze riportate in letteratura, sostenute da studi alcuni dei quali di buon livello, possono essere di aiuto per capire la realtà. 
L’esperienza del “Full Capacity Protocol” descritta nello studio che commentiamo assomiglia molto a ciò che a volte si fa estemporaneamente negli Ospedali italiani.  I dati dello studio non sono privi di spunti interessanti.  Ad esempio, sembra che la presenza di un “boarder” in un corridoio di un Reparto di degenza funga da catalizzatore di processi virtuosi atti a ottimizzare il turnover dei pazienti, per dirla con un raffinato eufemismo. 
Lo studio non dimostra se il “Full Capacity Protocol” sia efficace o meno nel ridurre il sovraffollamento dell’ED; esso dimostra soltanto che può essere uno strumento utile e privo di rischi per i pazienti, atto a decongestionare l’ED a fronte di situazioni di grave ingestibilità.
 
Il “take-home-message” più importante di questo studio, il concetto da ritenere e da applicare nelle nostre realtà è che ogni ED dovrebbe farsi promotore, nel proprio Ospedale, di procedure e protocolli condivisi che prevedano come affrontare situazioni come quelle descritte. Procedure e protocolli che recepiscano e divulghino la nozione che l’ED affollato non è un “nostro problema”, ma un problema dell’intero Ospedale.
 
Recensione di Massimo Bochicchio, Direttore U.O. Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt