RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE ‘HANDS-ONLY": SOPRAVVIVENZA nell'ARRESTO CARDIACO PREOSPEDALIERO. Carlo Arrigo (Articolo 2013)

 
Bentley J. Brobow, MD et al.: “Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest” JAMA. 2010;304(13):1447-1454

 

Introduzione

 
Da anni ormai sappiamo quanto la qualità di una rianimazione cardiopolmonare (CPR) dipenda da raccomandazioni precise, nelle quali viene sempre più rafforzato il concetto di minimizzare le interruzioni delle compressioni toraciche (tempo <10 secondi), al fine di non creare la cosiddetta caduta per crisi del flusso di sangue determinato dalle manovre in corso.  I clinici esperti, a dire il vero, in ragione delle pubblicazioni presenti da qualche tempo in letteratura, si aspettavano che le attuali raccomandazioni emanate a fine 2010, presentassero cambiamenti drastici in termini di rapporto compressione-ventilazione. Il cambiamento atteso era rappresentato sostanzialmente dall’aumento significativo di questo rapporto in termini di numero delle compressioni. 
 
Se da una parte le attuali raccomandazioni, oltre a porre un accento sempre maggiore sulla minimizzazione delle compressioni toraciche (riportato ovunque e ripetuto molte volte), enfatizzano per la prima volta l’utilità della cosiddetta ‘Hands-only CPR’ (solo compressioni toraciche) per gli astanti laici, dall’altra, confermano il rapporto 30/2 presente già nel 2005, il quale aveva visto un suo incremento (raddoppiato) rispetto alle precedenti linee guida (2000).  La logica di questa svolta (Hands-only CPR) prende origine dall’evidenza che spesso le ventilazioni vengono fatte male, che anche i soccorritori professionisti presentano difficoltà, e che ventilare un paziente (per un soccorritore non professionista) può rappresentare esclusivamente una perdita di tempo e qualità della CPR. Quest’approccio è più facile da insegnare, imparare, ricordare ed eseguire piuttosto che la convenzionale CPR. 
 
In quest’ottica, nei paesi anglosassoni, società scientifiche di settore, tentano di coinvolgere l’opinione pubblica attraverso la diffusione televisiva e cinematografica di video, nonché di elementi pubblicitari che ricordano quanto siano semplici, mirati ed efficaci i passi della ‘Hands-only CPR’ (HO-CPR).  
 

(2 STEPS TO SAVE A LIFE   –   1. Call 911   2. Push hard and fast in the center of the chest) 

 
 

Lo Studio

 
L’obiettivo di quest’ampio lavoro (5272 pazienti arruolati in 5 anni), pubblicato su JAMA alla fine del 2010 (in contemporanea con la pubblicazione delle attuali raccomandazioni), è stato quello di determinare se l'aumento nel numero di compressioni toraciche eseguite da testimoni (laici) a una vittima di arresto cardiaco (sul territorio), migliorasse la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.  Purtroppo i numeri ci raccontano che solo in una percentuale inferiore al 30%, i testimoni di arresto cardiaco, si cimentano nelle compressioni toraciche.
 
 

Metodo

 
Un totale di 90 centrali operative di Emergency Medical Service (EMS) hanno preso parte in Arizona (USA), a una enorme campagna informativa per gli adulti colpiti da arresto cardiaco extra-ospedaliero, a cui faceva capo un programma di educazione istituzionalizzato chiamato SHARE – Save Hearts in Arizona Registry & Education (http://www.azshare.gov). 
 
Outcomes 
  • primario: sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
  • secondario: aderenza e tipologia di CPR effettuata dai laici
 

Risultati

 
Durante il periodo dello studio, sono stati analizzati i dati di 4415 pazienti adulti con arresto cardiaco (extra-ospedalerio) non di origine traumatica, non testimoniato da soccorritori professionisti (EMS), che rispondevano ai criteri d’inclusione. Il rapporto uomini-donne è stato 2:1 (67% uomini), con età media di 66 anni. L’arresto cardiaco è stato testimoniato nel 45,1% dei casi. La percentuale in cui i soccorritori laici hanno eseguito la CPR è stata del 34,3%. Il 15,1% di questi pazienti ha quindi ricevuto una CPR convenzionale, mentre il restante 19,2% ha ricevuto la HO-CPR. Sopravvivenza complessiva 7,1% che arriva a 21,9% se consideriamo la sopravvivenza dei pazienti che hanno ricevuto immediatamente i soccorsi (arresto testimoniato). 
 
 

Commento

 
Questo ampio studio ha considerato tre tipologie di CPR effettuate dai testimoni laici su pazienti vittime di arresto cardiaco extra-ospedaliero (nessuna, convenzionale, solo compressioni). La comparazione di questi tre gruppi con uno score di compromissione neurologica diviso in 5 categorie (1 buona performance neurologica, 2 disabilità moderata, 3 disabilità severa, 4 coma o stato vegetativo e 5 morte), ha portato alla determinazione delle percentuali di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera con diversi gradi di disabilità neurologica. 

L’occhio ovviamente cade in modo repentino sul 13,3% di sopravvivenza nel gruppo dei pazienti trattati con la HO-CPR, rispetto al 7,8% della CPR convenzionale e al 5,2% di coloro che non hanno ricevuto alcun soccorso iniziale. Stesso discorso vale per i gradi di compromissione neurologica, il 6,5% dei pazienti trattati con HO-CPR non ha presentato compromissione neurologica rispetto al numero totale di questo gruppo, ma se confrontato con il numero dei sopravvissuti, si ottiene un ampio 46,9% di pazienti con buon outcome. La percentuale degli altri due gruppi era significativamente più bassa (3,8% standard e 2,1% nessuna CPR).

Questo non è il primo lavoro che confronta la CPR convenzionale alla cosiddetta rianimazione cardiaca o cardio-neurologica che dir si voglia. E’ invece il primo che ha previsto il training della popolazione di una vasta area geografica, attraverso una massiccia campagna d’informazione, in considerazione della riluttanza da parte dei testimoni di un arresto cardiaco a soccorrere uno sconosciuto. Le ragioni più comuni di questa riluttanza sono la paura di creare danno, contrarre malattie infettive, gli aspetti emotivi come ansia e panico, la complessità della CPR convenzionale che prevede anche la respirazione bocca-bocca. Per più di una decade, molti reports hanno prospettato la possibilità che la ventilazione nei primi minuti della CPR potesse non necessitare. Studi su animali riportano che la HO-CPR è almeno sovrapponibile agli effetti della CPR standard. Le raccomandazioni American Heart Association 2010 per i soccorritori laici supportano tali evidenze.  In ragione di quanto detto finora circa il training della popolazione durante lo studio, vi è stata certamente una forte risposta da parte della gente con un aumento di partecipazione alla CPR, maggiore apprezzamento per la HO-CPR, nonché una significativa associazione di quest’ultima con la sopravvivenza vs la tecnica standard. E’ chiaro che agli sforzi effettuati dalla popolazione per superare ostacoli e preconcetti culturali bisogna aggiungere la capacità di far intervenire entro un accettabile intervallo, il personale sanitario professionista. 

Mi viene in mente come spesso, ai nostri corsi aziendali di emergenza cardiovascolare, quando parliamo a nefrologi, piuttosto che ginecologi o chirurghi e altri ancora, sulla necessità dell’intervento mirato e precoce, ci viene posta una domanda, ‘ma perché devo iniziare la CPR se in pochi minuti interviene il team di emergenza del Presidio?’ 

Richiamiamo ora alla memoria alcuni concetti fondamentali: sappiamo che ogni minuto trascorso senza CPR, il cuore del paziente perde il 7-10% di possibilità di essere salvato. Con le medesime percentuali si riducono le possibilità che l’evento anossico cerebrale abbia caratteri di reversibilità, superati i dieci minuti di anossia, è assai improbabile ottenere un outcome neurologico favorevole. Ciò comporta che ipotizzando un tempo medio d’intervento dei soccorsi come (peraltro eccellente) in questo studio (cinque minuti), un cuore in arresto da FV/TV senza polso potrebbe perdere il 35-50% delle chances di raggiungere un ROSC (ritorno alla circolazione spontanea). E’ proprio in quest’ottica che si è sviluppato questo lavoro di Bobrow, diffondendo il messaggio che l’arresto cardiaco è ‘time-depending’, e per tale ragione l’intervento di soccorso improcrastinabile.  All’intervento mirato e precoce bisogna aggiungere il concetto imprescindibile di qualità delle manovre (comprimi a una velocità di almeno 100 battiti al minuto, a una profondità di almeno 5 cm, minimizza le interruzioni delle compressioni, permetti il completo rilasciamento della gabbia toracica, evita l’iperventilazione). E’ meno dannoso eseguire una CPR in un paziente con polso, piuttosto di non soccorrere un paziente in arresto cardiaco. 

In molti paesi, da vari anni si chiedono quali mezzi e risorse impiegare per raggiungere il più capillarmente possibile la vittima di arresto cardiaco (campagne d’informazione, diffusione dei defibrillatori automatici, training), come coprire l’intervallo tra l’arresto cardiaco e l’arrivo dei soccorsi. In questa chiave di lettura s’inserisce il lavoro di Bobrow, indubbiamente fondamentale per le nostre conoscenze. Le compressioni toraciche di elevata qualità permettono di guadagnare tempo nell’attesa dei soccorsi. Incoraggiare una tecnica che è più facile da eseguire e più accettabile al pubblico, probabilmente ha sostenuto l’obiettivo di aumentare l’aderenza alla CPR. 

Ci sono multiple ragioni per le quali la HO-CPR è potenzialmente vantaggiosa rispetto alla CPR convenzionale: 
  • La caduta per crisi del flusso sanguigno che avviene durante interruzioni anche brevi delle compressioni toraciche.
  • Il lungo tempo necessario per ottenere un flusso ematico adeguato una volta riprese le compressioni. 
  • La diminuzione del ritorno venoso al cuore determinato dalla ventilazione a pressione positiva.
  • La complessità della CPR convenzionale.
  • Il tempo richiesto per eseguire le ventilazioni.
  • L’importanza critica della circolazione coronarica e cerebrale durante l’arresto cardiaco.
  • Eseguire un training per la HO-CPR ai laici significa anche ridurre il tempo necessario affinché l’operatore telefonico della centrale EMS istruisca il testimone dell’arresto cardiaco ad operare, superare gli ostacoli culturali ed emozionali. 

Abbiamo letto insieme questo lavoro, ci siamo entusiasmati per i risultati e le conclusioni, ora è il momento di aggiungere questo valore alla nostra pratica clinica. Uno dei messaggi importanti guadagnati è che non sempre è necessario ventilare un paziente in arresto cardiaco nei primi minuti della rianimazione. Le conoscenze sono necessarie per essere messe in atto al momento opportuno, non aspettiamo che intervenga il team di emergenza per supportare la vittima di un arresto cardiaco. Il ‘leitmotiv’ spesso ascoltato ‘tanto arrivano presto’ è devastante. In un paese in cui il Senato della Repubblica indice un concorso per un presidio medico permanente formato da 5 cardiologi e 5 anestesisti, quali sono le nostre attese di modificare la cultura della gente se prima non modifichiamo la nostra?  Ci portiamo a casa quindi un forte accento positivo a favore della HO-CPR che da questo lavoro risulta preferita e maggiormente utilizzata dalla popolazione generale, con un significativo aumento della sopravvivenza alla dimissione ospedaliera nei confronti della CPR convenzionale. Che possa davvero rappresentare la svolta per il coinvolgimento futuro di laici e non nel soccorso iniziale delle vittime di arresto cardiaco? 

Buon lavoro a tutti. 

Recensione di Carlo Arrigo, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt