QUALE PROFILASSI DOPO ESPOSIZIONE ad HIV? Carlo Arrigo (Articolo 2012)

Raphael J. Landovitz, M.D., and Judith S. Currier, M.D.: “Postexposure Prophylaxis for HIV InfectionN Engl J Med 2009;361:1768-75

Introduzione

Quando frequentavo il liceo, ricordo che l’argomento sesso veniva rapidamente collegato all’infezione da HIV. Erano gli anni ’80, e oggi ho la netta sensazione che in generale non si parli più a sufficienza della prevenzione di questa patologia, nonostante le stime epidemiologiche riportino 50,000 nuovi casi negli USA e 2,7 milioni nel mondo ogni anno.

Questo articolo si pone come obiettivo quello di affrontare un problema piuttosto comune nella pratica clinica: la profilassi post-esposizione dell’infezione da HIV.

 

Un giovane uomo si presenta in Pronto Soccorso riferendo di aver avuto un rapporto sessuale anale senza protezione 36 ore prima con un altro uomo, noto per avere rapporti con più partner. Come dovrebbe essere valutato e trattato questo paziente?

Evidenze e Strategie

La profilassi post-esposizione trova le sue origini all'inizio degli anni ’90, quando furono disponibili i primi antivirali per il trattamento cronico. In particolare, la ZIDOVUDINA (meglio nota come AZT) veniva valutata in piccoli studi caso-controllo con risultati eccellenti (81%) riguardo la bassa probabilità di siero conversione a positività per HIV, ma con molti limiti nei criteri adottati.

La somministrazione di agenti antiretrovirali dopo esposizione all’HIV attraverso contatto sessuale o uso di droghe per via iniettiva, è comunque raccomandata pur in assenza di dati a supporto di tale strategia. Una sostanziale sicurezza sull’uso di questi agenti, ha portato alla loro larga accettazione.

Iniziare una profilassi in un individuo esposto a contagio presuppone che quest’ultimo sia siero negativo per HIV. Quindi, un test ELISA basale per la ricerca di anticorpi anti-HIV deve essere documentato contestualmente alla stima del rischio di esposizione. Le caratteristiche di entrambe le parti in causa, esposto e “paziente fonte”, dovrebbero guidare la decisione riguardo la somministrazione della profilassi post-esposizione.

In ragione di quanto detto finora, possiamo distinguere due tipi di esposizione: professionale; e non-professionale.

La prima identifica la puntura accidentale percutanea o il contatto attraverso le membrane mucose (congiuntiva o mucosa orale) e/o cute lesa. L’esposizione professionale è ampiamente segnalata e le caratteristiche che aumentano il rischio sono la puntura con un ago usato per incannulare un vaso del “paziente fonte”, stadio avanzato di malattia (AIDS) di quest’ultimo, sangue visibile sulla superficie dell’ago. Il rischio stimato per la via percutanea è 0,3%, per la mucosa 0,09%.

L’esposizione non professionale, riguarda sostanzialmente la trasmissione sessuale dell’HIV. I rischi stimati presentano ampi intervalli che variano dallo 0,1% al 30% in ragione del tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale, orale). Tutto ciò deriva dall’influenza di molti fattori, come la presenza di ulcere genitali, lo stadio di malattia, eventuale displasia della cervice uterina o della mucosa anale, circoncisione, carica virale vaginale e il grado di virulenza del “paziente fonte”. Per quanto riguarda invece l'aspetto tossicodipendenza, il rischio stimato di trasmissione attraverso la condivisione dello stesso ago (iniezione endovenosa) è 0,67%.

Il punto critico decisionale sulla prescrizione della profilassi è sulla possibilità che il “paziente fonte” sia sieropositivo. Se quest’ultimo è reperibile e accetta di sottoporsi al test rapido (ELISA), la questione viene facilmente risolta tranne nel caso in cui abbia avuto, in tempi recenti, un comportamento a elevato rischio di siero-conversione occulta. Se per qualunque ragione non fosse possibile effettuare il test, o venisse ritardato, allora diventerebbe indicata la profilassi post-esposizione.

Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) divide i “pazienti fonte” (ambito professionale) in diversi sottogruppi che tengono conto della carica virale e dello stadio di malattia, anche se non vi è alcuna evidenza di livello sotto il quale la trasmissione virale non possa avvenire. Ne conviene che è ragionevole la prescrizione della profilassi in coloro che entrano in contatto con uno qualunque di questi “pazienti fonte” ad eccezione di quelli noti (e certificabili) per essere HIV negativi.

Differente è il problema del “paziente fonte” in ambito non professionale. E’ raramente disponibile per i test e la valutazione del rischio deve essere fatta sulla base di altri fattori epidemiologici. Le raccomandazioni in questo setting considerano la profilassi per esposizione a “pazienti fonte” noti per essere HIV positivi e a pazienti che presentano un elevato rischio per via delle proprie abitudini di vita (tossicodipendenza iniettiva, omo-bisessualità, storia di reclusione in penitenziario, nazione d’origine con prevalenza di sieropositività ≥1%, dedizione alla prostituzione, o persone che hanno un partner sessuale appartenente a una di queste categorie).

Gli autori di violenze sessuali sono considerati a elevato rischio per essere sieropositivi e questo è sufficiente per raccomandare la profilassi nelle vittime.

 

Timing terapeutici e tipo di terapia

Le raccomandazioni inerenti i “timing” terapeutici sono i seguenti:

  •  la profilassi post-esposizione deve essere iniziata prima possibile (studi da animali suggeriscono maggiore beneficio entro 36h)
  •  la profilassi dovrebbe continuare per almeno 28 giorni

Riguardo al tipo di terapia da proporre (es. multidrug con tre o più agenti) si tiene conto dell'esperienza proveniente dal trattamento dell'infezione cronica. La multidrug in questo setting ha dimostrato efficacia e sicurezza, tuttavia gli obiettivi terapeutici nell'infezione cronica sono differenti dalla profilassi post-esposizione. I limiti decisionali sono enfatizzati certamente dalle considerazioni fatte sul rischio di trasmissibilità, dall'evidenze scientifiche che riportano capacità infettanti variabili che comprendono anche un singolo clone (o popolazione virale molto piccola).

Un numero maggiore di farmaci è teoricamente in grado di aumentare l'efficacia, ma anche la tossicità si incrementa proporzionalmente con conseguente possibilità di aumento dell’incidenza di abbandono della terapia e, altro elemento da considerare, possibile aumento del costo del trattamento. Da queste considerazioni viene fuori una raccomandazione che vedrebbe come regime terapeutico ottimale (equilibrio tra effetti collaterali, efficacia e costi) l'associazione di due farmaci (zidovudina-lamivudina), lasciando la possibilità di aggiungere un inibitore delle proteasi nel caso in cui la resistenza virale stimata nella “popolazione fonte” fosse superiore al 15%.

Una volta scelto il regime terapeutico, si pone il problema dell'aderenza da parte del paziente, in quest'ottica diventano utili i contatti settimanali durante i 28 giorni. 

Test di Laboratorio

I test da effettuare al “paziente fonte” (qualora fosse disponibile) sono:

  •  anticorpi anti-HIV (rapido ELISA sangue o saliva)
  •  HBsAg
  •  anticorpi anti-HCV (ELISA)
  •  HIV o HCV-RNA (se il “paziente fonte” è a rischio di recente infezione)

 

I test da effettuare al paziente esposto sono:

  • anticorpi anti-HIV
  •  valutazione immunità HBV (vaccinazione HBV in caso di assenza dell'antigene di superficie e dell'infezione cronica)
  •  anticorpi anti-HCV
  • sifilide, gonorrea e chlamydia (se dopo contatto sessuale)

 

Nei pazienti esposti di recente (entro una settimana) a una fonte con positività HBsAg, che non presentano anticorpi di superficie dell'epatite B, è raccomandabile la somministrazione delle immunoglobuline per l'infezione da HBV. Il follow-up per gli anticorpi anti-HIV deve essere effettuato a 4-6 settimane, dopo 3 e 6 mesi dall'esposizione. L'utilizzo dei test di vecchia generazione porta a evidenza di siero-conversione dell'HIV entro 6-12 settimane, mentre tutte sono rilevabili entro sei mesi (rari i riscontri di positivizzazione oltre i sei mesi); per i pazienti esposti sottoposti a follow-up è raccomandato l'uso dei condom e il divieto di condivisione di oggetti fonte di trasmissione ematica (es.: rasoi e spazzolini da denti) per almeno sei mesi.

Concludendo

In conclusione, quando decidere di avviare la profilassi post-esposizione all'HIV è un processo complicato che si basa sui livelli di rischio e sul confronto tra paziente e clinico. L'intervallo temporale tra esposizione e inizio della terapia, dopo il quale è assente il beneficio non è noto; mancano, però, i dati per indicare un chiaro vantaggio nelle terapie iniziate dopo 48h dall'esposizione.

Esistono nuovi agenti farmacologici (inibitore delle integrasi, antagonista del recettore per le chemochine), ma il loro ruolo nella profilassi è ancora sconosciuto.

Le raccomandazioni attuali prevedono l'inizio della profilassi prima possibile, meglio se entro 36 ore, ma con una finestra temporale accettabile fino a 72 ore. I farmaci consigliati sono l'associazione zidovudina-lamivudina (combivir) con la possibilità di aggiungere il tenofovir-emtricitabina (truvada) per un periodo di 4 settimane.

La profilassi è raccomandata in entrambi i tipi di esposizione (occupazionale e non), dati osservazionali suggeriscono che l’intervento è in grado di prevenire circa l’80% delle siero-conversioni.

L’uomo descritto all’inizio di questo articolo, presentatosi al pronto soccorso 36 ore dopo un rapporto sessuale anale con un altro uomo dai comportamenti noti come a rischio (frequentatore di più partner maschili), deve essere sottoposto a profilassi post-esposizione. Il “paziente fonte” non è reperibile, le sue abitudini di vita vengono descritte a rischio di infezione da HIV. L’eventuale vaccinazione per infezione da HBV dovrebbe essere presa in considerazione se indicata.

Commento

Il management del paziente esposto a infezione da HIV in Italia è affrontato con protocolli locali che prevedono come atto principale la valutazione infettivologica, spesso anche telefonica. Il ruolo del medico d’urgenza in questi casi è quasi sempre marginale. Le nostre conoscenze riguardo a chi e quando proporre la profilassi, i farmaci, le considerazioni sulla stratificazione del rischio non fanno parte del nostro bagaglio culturale (senza voler offendere nessuno). Questo chiaro articolo, partendo da un caso clinico, attraverso la review della letteratura scientifica, mette a disposizione un metodo di valutazione del paziente esposto a potenziale infezione da HIV. Le raccomandazioni in esso contenute descrivono un approccio piuttosto lineare, pur nella sua complessità determinata dalla ricostruzione della dinamica dell’evento esposizione, la quale risulterà determinante nella decisione finale di prescrivere la profilassi. Quest’ultima dovrebbe essere riservata per esposizioni con possibilità credibile di trasmissione dell’HIV (≥0,1%), da “paziente fonte” noto per essere siero-positivo o con stato sierologico sconosciuto. Viene da sé, che escluso i casi in cui sia certificabile una siero-negatività del “paziente fonte” associata a sicure proprie abitudini di vita, la profilassi dovrà essere prescritta praticamente sempre. E’ proprio in questo contesto che s’inserisce il principale problema del paziente esposto, l’adesione al trattamento. Tutti i farmaci proposti non sono scevri di effetti secondari e/o collaterali noti, si va dalla nefrotossicità del truvada, passando per la citotossicità del combivir per giungere agli effetti sull’apparato gastro-enterico del kaletra. In questo ambito c’è poi da considerare anche il numero di compresse da assumere che entra nella delicata bilancia psicologica di un paziente che si sentirà a rischio di sieropositività almeno per i sei mesi successivi all’evento esposizione, che dovrà assumere una terapia farmacologica con probabili effetti secondari, e non avrà una garantita protezione dal virus. Lavoro molto interessante, implementa le nostre conoscenze, ci aiuta a comprendere meglio un campo d'applicazione della medicina d'urgenza a cui non siamo così affini. Buon lavoro a tutti.

Recensione di Carlo Arrigo, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt