PNX ED ECOGRAFIA. ALCUNE RISPOSTE SUL TEMA. Roberto Copetti, Scientific board MedEmIt - Direttore PS Ospedale di Latisana (Udine)

Tempo fa abbiamo pubblicato sul sito un caso clinico ecografico commentato che ha suscitato notevole interesse e animato una discussione. MedEmIt comprende una speciale rubrica, chiamata provocatoriamente  “Lascia il fonendo e prendi la Sonda”,  che promuove impiego dell’ecografia in medicina d’urgenza. Roberto Copetti dal 2012 ne è il curatore. Da qualche tempo, alcuni dei maggiori esperti di questo settore in Italia ci stanno aiutando a migliorare ed arricchire questa sezione con il loro contributo personale. Tra questi Roberto Copetti che, insieme a pochi altri, è uno che le cose le insegna e le fa. Uno come noi, insomma. 
 

La domanda

 
A seguito della pubblicazione di questo caso clinico sulla colica renale, un collega del Pronto Soccorso di Brescia (Cristiano Perani degli Spedali Civili di Brescia) ci ha scritto per discutere alcuni punti. Cristiano, in particolare, mi invitava alla riflessione sulla frase da me scritta che diceva “…. io ritengo che nel 2011 non si possano liquidare i pazienti in cui pensiamo a una colica renale con troppa semplicità e senza un imaging. Soprattutto se la colica è sinistra …”. Secondo lui, infatti,  verissimo che nel paziente più ‘anziano (>50 anni) vada sempre fatta, se possibile già dal medico d’urgenza, anche senza guardare i reni, focalizzando ll’attenzione sull’aorta per escludere un aneurisma dell’aorta addominale (AAA), ma in una colica renale tipica in un paziente giovane senza complicazioni cliniche o dagli esami di laboratorio, e  che regredisce con terapia, l’imaging può essere rimandato in fase ambulatoriale (sopratutto considerata la possibile mancata disponibilità h24 di chi può eseguire  l’esame).
 
Ma leggiamo insieme il resto della sua email 
 
La competenza ecografica dei medici d’emergenza in Italia fortunatamente si sta allargando, ma a quanto mi risulta nella maggior parte dei posti di lavoro è una competenza ‘base’ o ‘in formazione’, pur ammettendo che esistano alcune isole felici . La capacità di un medico d’urgenza (con competenza base o in formazione) di escludere l’AAA è elevata (e vale la pena farlo sempre) ma lo è un po’ meno per il riconoscimento dell’idronefrosi (che può non esserci); la difficoltà può essere maggiore a sinistra dove un ‘novizio’ può avere maggiori problemi in alcuni pazienti poco mobilizzabili in assenza della finestra acustica epatica.  Se poi quello che vogliamo escludere è altro, ad esempio un iniziale pielonefrite, un ascesso, una pancreatite della coda, un infarto o rottura splenica, qui la competenza ecografica necessaria esula sicuramente quella ‘base’. E l’ecografia magari non è neppure la diagnostica indicata. Fortunatamente l’epidemiologia (rari i casi più gravi) e la clinica e diagnostica di laboratorio (per gli altri) ci possono favorire per questi aspetti
 
Letta questa email, di cui condivido alcune riflessioni riconoscendomi in alcuni punti, ho girato la cosa al nostro esperto Roberto. Di seguito, potete leggere la sua risposta. 
 

La Risposta

 
Caro Cristiano, grazie per le tue osservazioni che mi paiono oltremodo utili per fare alcune riflessioni e puntualizzazioni. Come ben sappiamo il problema del paziente con sospetta colica renale in Pronto Soccorso è frequentissimo. L’iter diagnostico che questi pazienti segue è estremamente variabile e spesso privo di razionalità in quanto fortemente determinato dai tempi con cui la diagnostica per immagini viene ottenuta. Frequentemente, inoltre, il ricorso all’uroTAC è assolutamente esagerato con le potenziali conseguenze relative all’esposizione a radiazioni che ben conosciamo.
 
Il riconoscimento ecografico di reni morfologicamente normali e  dell’idronefrosi è a mio avviso una competenza che facilmente un medico d’urgenza può acquisire. Come giustamente affermi non è facile disporre ovunque del radiologo 24 ore su 24 e questo già mi pare un ottimo motivo per impegnarci nell’apprendere queste abilità di base. E’ vero che a volte (raramente peraltro) l’idronefrosi può essere assente ma la ripetizione dell’esame dopo idratazione generalmente permette di rilevare la differenza fra i due reni. 
 
Supponiamo di aver individuato l’idronefrosi (di aver giustamente escluso l’aneursma dell’aorta addominale soprattutto nei pazienti ultracinquantenni) e di aver risolto la sintomatologia dolorosa. Ora che facciamo? Inviamo il paziente all’urologo? Consigliamo una ecografia da eseguire ambulatoriamente? E in che tempi questa ecografia dovrebbe essere eseguita?
 
La conoscenza di alcuni dati penso ci aiuta a tracciare quello che dovrebbe essere il percorso corretto per questi pazienti.
 
Innanzi tutto dovremmo conoscere le dimensioni e la sede del calcolo in quanto i calcoli di diametro inferiori a 7 mm vengono spontaneamente espulsi in oltre il 90% dei casi. Per dimensioni superiori la percentuale si aggira intorno al 5%. Una ostruzione completa che duri per oltre 5 giorni determina una riduzione misurabile della funzione renale e dopo 2 settimane il danno è certo. I calcoli che danno ostruzione completa spesso sono del tutto asintomatici.
 
Dalla conoscenza di questi dati abbiamo alcune risposte.
 
Innanzi tutto la prima ecografia andrebbe fatta entro 5 giorni. In mani abbastanza esperte la visualizzazione del calcolo è possibile nella maggioranza dei pazienti. Calcoli voluminosi associati a gradi elevati di idronefrosi richiedono trattamenti in tempi rapidi mentre negli altri casi è possibile un follow-up ecografico a distanza di 7-10 giorni. L’uroTAC andrebbe limitata ai soli pazienti in cui non si è riusciti a visualizzare la sede e le dimensioni del calcolo. La sensibilità e specificità dell’Rx addome in bianco è talmente bassa che tale pratica andrebbe assolutamente abbandonata.
 

Le seguenti condizioni, inoltre, hanno indicazione al ricovero ospedaliero: 

 
  • Visualizzazione di calcolo in qualunque sede di diametro > 8 mm
  • Presenza di concomitanti segni di infezione delle vie urinarie (rischio di pionefrosi)
  • Insufficienza renale
  • Monorene
  • Idronefrosi di alto grado (ostruzione completa)
  • Sintomatologia non controllata dalla terapia
  • Gravidanza
  • Rene trapiantato
  • Condizioni sociali particolari
 

Non dimentichiamoci poi che i seguenti pazienti vanno inviati ad una valutazione metabolica:

 
  • Recidiva di calcoli dopo trattamento chirurgico
  • Presentazione iniziale con calcolosi multipla
  • Coesistenza di insufficienza renale
  • Trapianto di rene
  • Monorene
  • Familiarità per nefrolitiasi
  • Eliminazione di più di un calcolo nell’anno precedente
  • Soggetti di età inferiore a 25 anni e tutti i bambini
 

Roberto Copetti, Scientific Board MedEmIt - Direttore S.O.C. di Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza, Ospedale di Latisana (Udine)