PEDIATRIA: EDEMA CEREBRALE in CORSO di CHETOACIDOSI DIABETICA. Andrea Uva, MD e Valeria Tromba, MD

L’edema cerebrale, anche se fortunatamente non comune, è una conseguenza potenzialmente gravissima della chetoacidosi diabetica. La sua incidenza varia da 0.5 a 0.9% , con un rischio di mortalità che si aggira intorno al 21-24%. Tale complicanza è di raro riscontro dopo l’adolescenza, costituendo, quindi, una problematica importante dell’età pediatrica.
 

Fisiopatologia

I meccanismi fisiopatologici alla base dell’edema cerebrale in corso di chetoacidosi diabetica (CEDKA) sono ancora poco chiari. Al momento, due sono le ipotesi  più accreditate per spiegare tale fenomeno.
 
  • CEDKA come risultato di un edema vasogenico: la perdità di integrità e il conseguente aumento della permeabilità della barriera ematoencefalica (BEE), causati  dal rilascio di citochine ad azione proinfiammatoria e dagli stessi chetoni, determinano il passaggio di acqua attraverso la BEE nello spazio extracellulare
  • CEDKA come risultato di un edema citotossico/cellulare: l’ipossia, la disidratazione e l’ischemia, unite allo stato ipertonico e all’attivazione di canali (soprattutto i trasportatori di sodio-idrogeno, sodio bicarbonato e le aquaporine) determinano il passaggio di acqua nelle cellule gliali, con conseguente edema (secondo questa teoria, la repentina riduzione dell’osmolarità plasmatica, insieme al rapido incremento del flusso ematico cerebrale, che si possono verificare durante il trattamento della chetoacidosi, possono concorrere a determinare il CEDKA)
Da un lato, quindi, la disidratazione e l’ipocapnia determinano ipoperfusione cerebrale con conseguente danno cerebrale ischemico (edema citotossico). La stessa iperglicemia potrebbe contribuire a questo processo attraverso la riduzione del flusso ematico cerebrale. Dall’altro, il trattamento della chetoacidosi e, in particolar modo, una reidratazione troppo generosa, potrebbero determinare un danno cerebrale post-perfusionale (edema vaso genico).
 

N.Glaser, Cerebral injury and cerebral edema with DKA :could cerebral ischemia and reperfusion be involved?, 2009

 

Fattori di rischio

 
 

Diagnosi

La diagnosi di CEDKA è sostanzialmente clinica. Si è visto, infatti, che il quadro radiologico di edema alla TC compare dopo lungo tempo dall’insorgenza dei sintomi e, a volte, addirittura non comparire affatto. I sintomi si manifestano di solito entro 12 ore dall’ inizio del trattamento, più raramente all’esordio della chetoacidosi o 24-48 ore dopo l’ inizio della terapia. 
Cefalea, ipertensione, bradicardia, irrequietezza o sonnolenza, pupille midriatiche e fisse, sono le manifestazioni di più frequente riscontro, ma il primo segno può essere anche direttamente l’arresto respiratorio.
 
Come si può, quindi, fare precocemente diagnosi? Muir et al., hanno proposto un approccio “bed-side”, un sistema di valutazione neurologica basato su tre gruppi di Criteri:
  • Diagnostici
  • Maggiori
  • Minori

Criteri diagnostici

  • anomala risposta motoria e verbale al dolore
  • postura decorticata o decerebrata
  • paralisi dei nervi cranici (III, IV, VI)
  • alterazione del pattern respiratorio
  • apnea

Criteri maggiori

  • alterazione dello stato di coscienza
  • decelerazione della FC
  • incontinenza

Criteri minori

  • vomito
  • cefalea
  • stato letargico
  • pressione diastolica >90 mmHg
  • età <5aa
Secondo Muir, un criterio diagnostico, oppure due criteri maggiori, oppure un criterio maggiore e due minori, hanno una sensibilità del 92%  con un rischio di falsi positivi di solo 4%.
 
Nonostante la diagnosi di CEDKA sia dunque fondamentalmente clinica, va precisato che alterazioni neurologiche riscontrabili attraverso metodiche di imaging sono molto comuni nei bambini con edema cerebrale. Lo dimostrano alcuni studi pubblicati dalla Glaser. In uno di questi lavori, (Frequency of subclinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. PED diabete 2006) l’autrice ha dimostrato che, usando scansioni cerebrali di RM durante e dopo l’episodio di chetoacidosi, le dimensioni dei ventricoli cerebrali dei bambini con alterazioni neurologiche erano sensibilmente ridotte. Inoltre, i bambini con ventricoli laterali più piccoli avevano anche un Glasgow coma scale (GCS) inferiore alla norma (<14) e, quindi, uno stato di coscienza alterato, nonostante non soddisfacessero i criteri di Muir per l’edema cerebrale.

Tuttavia, in alcuni bambini l’edema radiologicamente dimostrato non era affatto associato a sintomi. Per questo motivo è stata coniata la definizione di “edema cerebrale subclinico”, la cui frequenza stimata è del 15-25%. Secondo la Glaser,  i bambini con anomalie dello stato neurologico durante il trattamento potrebbero avere all’inizio un edema cerebrale “lieve”, valutabile in modo più accurato con il GCS piuttosto che con i criteri di Muir. Il GCS parrebbe, quindi, un utile strumento per la valutazione dell’edema cerebrale nelle sue fasi iniziali, e la sua esecuzione viene raccomandata dalle linee guida ISPAD.


Terapia

 
  • La terapia, da iniziare al minimo sospetto di edema cerebrale,  si basa sulle seguenti raccomandazioni:
  • La velocità di infusione dei liquidi deve essere ridotta ad un terzo
  • Mannitolo (0.5-1 g/kg) deve essere somministrato per via ev in 10-15 minuti e può essere ripetuto se non c’è risposta
  • Soluzione ipertonica al 3% può essere usata in alternativa al mannitolo alla velocità di 2.5-5 mL/kg in 10-15 minuti (è necessario sottolineare che l’uso della soluzione ipertonica è controverso)
  • La testa del letto deve essere sollevata di 30°
  • L’intubazione potrebbe essere necessaria per i pazienti con insufficienza respiratoria.
  • Inoltre, l’imaging nei bambini che presentano durante il trattamento deficit neurologici e/o encefalopatia aiuta nel discriminare quei pazienti che necessitano di interventi neurochirurgici per emorragia intracranica o di trattamenti con anticoagulanti per trombosi cerebrovascolare.
Il rapporto tra edema cerebrale e terapia della chetoacidosi verrà analizzato nel primo studio prospettico randomizzato: il PECARN Fluid Study. L’obiettivo è studiare il trattamento della chetoacidosi con riferimento agli outcome neurologici e neuro cognitivi.
 

Andrea Uva, medico specializzando Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile “Sapienza” Università di Roma. Valeria Tromba, Dirigente medico Pediatria d’urgenza, Università “La Sapienza” di Roma: Wolfsdorf, J.I., et al., Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes, 2014. p 154-79.