MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE DEL CORTISONE E RISCHIO DI MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA NELLA BOC RIACUTIZZATA. Carlo Arrigo (Articolo 2012)

Peter K. Lindenauer et al: “Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease JAMA.2010;303(23):2359-2367
 
INTRODUZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) negli USA interessa circa il 6% degli adulti. I costi diretti ammontano a 32 miliardi di dollari e rappresenta in assoluto la quarta causa di morte. Nel 2006, i circa 600.000 ospedalizzati hanno fatto diventare la BPCO una delle prima dieci cause di ricovero negli USA.
 
Il suo trattamento è basato sulla somministrazione di ossigeno supplementare, b2-stimolanti a breve durata d’azione, steroidi sistemici e generalmente antibiotici.
 
Se i benefici degli steroidi appaiono chiari, la dose ottimale e la via di somministrazione sono piuttosto incerti. Le linee guida provenienti dalle maggiori società scientifiche del settore raccomandano trattamenti con basse dosi somministrate per via orale.
 
Questo studio ha voluto analizzare l’uso del cortisone tra i pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata in un largo network di ospedali americani; comparare gli “outcomes” dei pazienti trattati con alte dosi per via endovenosa a quelli con basse dosi per via orale.
 
METODI
Studio retrospettivo condotto sui dati di 414 ospedali per un periodo di circa 2 anni; ha considerato pazienti con età ≥40 anni, ricoverati con diagnosi di BPCO riacutizzata, enfisema o diagnosi combinate come insufficienza respiratoria e BPCO riacutizzata o enfisema.
 
I pazienti studiati sono stati trattati con gli steroidi nei primi due giorni e non ricoverati in reparti di terapia intensiva. Sono stati esclusi coloro che presentavano diagnosi secondarie di polmonite o embolia polmonare.
 
Suddivisione in due gruppi:
 
1)   Alte dosi per via endovenosa (120-800 mg di metilprednisone)
2)   Basse dosi per via orale (20-80 mg di prednisone)
 
Gli “outcomes” dichiarati sono:
-      Primario: misura del fallimento terapeutico (inizio NIV dopo il secondo giorno di ricovero – morte durante l’ospedalizzazione – nuovo ricovero entro 30 giorni dalla dimissione).
 
-      Secondario: 1) durata del ricovero; 2) costi derivati.
RISULTATI
Sono stati analizzati i dati di quasi 80.000 pazienti, dei quali il 90% presentava la diagnosi principale di BPCO riacutizzata. L’età media era di 69 anni, il 61% donne e il 73% bianchi.
 
Le comorbidità più comuni riscontrate sono state l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’insufficienza cardiaca e la depressione. Circa l’80% dei pazienti hanno avuto accesso all’ospedale attraverso il dipartimento d’emergenza, il periodo medio del ricovero è stato di quattro giorni mentre il costo medio per ogni ricovero $ 5021.
 
Il 92% dei pazienti è stato inizialmente trattato con alte dosi di steroide somministrato per via endovenosa, mentre l’8% rimanente con basse dosi per via orale.
 
I pazienti trattati con basse dosi per via orale erano leggermente più anziani, con minor probabilità di essere in possesso di una assicurazione sanitaria (privata); presentavano un maggior numero di comorbidità (diabete, anemia, insufficienza cardiaca e renale), minore probabilità di ricevere trattamento precoce con antibiotici, broncodilatatori metilxantinici, emogasanalisi e NIV nei primi due giorni di ricovero.
 
L’1,4% dei pazienti appartenenti al gruppo steroidi per via endovenosa morì durante il ricovero rispetto al 1% dell’altro gruppo; mentre il 10,9% del primo gruppo vs il 10,3% del secondo, presentò i criteri di fallimento terapeutico.
 
COMMENTO
Ciò che viene immediatamente all’occhio da questo documento è che la gran parte dei pazienti con BPCO riacutizzata è stata inizialmente trattata con alte dosi di cortisone per via endovenosa. Tutto questo è in netto contrasto con le raccomandazioni emanate dalle società scientifiche di settore.
 
Ma la domanda è, se ci viene raccomandato un comportamento nettamente differente, in quanto le evidenze porterebbero alla conclusione che dosi maggiori di cortisone per via endovenosa non sono associate a benefici clinici, perché il nostro atteggiamento terapeutico è così antitetico?
 
Gli autori di questo studio, considerano la mancanza di conoscenza farmacocinetica degli steroidi, l’atteggiamento istintivo dei medici maggiormente votato verso le alte dosi, e probabilmente la necessità di avere una linea di accesso venoso periferico per giustificare l’ospedalizzazione, alla base delle differenze in termini di dose e via di somministrazione.
 
Attenzione però, queste ipotesi, non riguardano il nostro paese, bensì gli Stati Uniti. A naso e in assenza di studi similari, direi che il comportamento di noi medici italiani non si discosta molto da quello dei colleghi d’oltreoceano.
 
Noi oggi sappiamo che la terapia steroidea orale, quando comparata a quella per via endovenosa, ha una serie di vantaggi come costi di assistenza minori, diminuito rischio di complicanze relative all’accesso venoso, riduzione di immobilità.
 
Questo studio, pur con i suoi limiti dettati dal fatto di essere retrospettivo, dall’assenza di randomizzazione, e dalla scelta dei medici influenzata dalle condizioni iniziali dei pazienti, possiede con ogni probabilità un significativo potenziale per poter cambiare la nostra pratica clinica  quotidiana (riduzione dei costi, complicazioni, e minor rischio di eventi avversi associati alla terapia steroidea).
 
Quante volte ci è capitato di somministrare cortisone a dosi “effettivamente” alte e per via endovenosa quando probabilmente sarebbe stato meglio chiedersi se vi sono delle raccomandazioni in merito? Mi viene da pensare al trattamento in acuto dell’asma (da anni sappiamo che la via orale è quella raccomandata), dell’orticaria (non indicati i cortisonici a meno che non vi sia presente angioedema) oltre che alla BPCO riacutizzata.
 
In conclusione, ricordiamo che, il trattamento con basse dosi di cortisone per via orale, come strategia iniziale per la BPCO riacutizzata, non è associato con “outcome” peggiori rispetto alle alte dosi per via endovenosa, presenta dei vantaggi non trascurabili e riduce la durata del ricovero esponendo il paziente a minor rischio di effetti secondari da steroido-terapia.
 
Recensione di Carlo Arrigo, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editori di MedEmIt