BASIC EM: LE FRATTURE STERNALI (2015). Sossio Serra, MD - Associate Editor MedEmIt - PS di Cesena

 

Overview

 
Le fratture dello sterno sono state considerate per molto tempo un indice di severità del trauma e ritenute a rischio, per i rapporti anatomici dello sterno con gli organi mediastinici, di gravi complicanze intratoraciche (lesioni cardiache, aortiche e polmonari). Dati più recenti dimostrano che il tasso di morbilità associato alle fratture sternali è più basso di quanto ritenuto in passato. Nonostante ciò, si continua a raccomandare estrema cautela nella gestione dei pazienti con frattura dello sterno.
 
Le fratture sternali sono generalmente  provocate da un trauma diretto alla regione anteriore del torace (tipico degli incidenti stradali), ma possono essere anche secondarie a trauma indiretto: in corso di  flesso/estensione della colonna vertebrale o per un abnorme contrazione muscolare. Molto rare sono le fratture patologiche. Anche se la grande elasticità e resistenza della gabbia toracica rende le fratture dello sterno un evento relativamente raro, la loro incidenza è aumentata in maniera direttamente proporzionale all’aumento dei traumi della strada. L’introduzione delle cinture di sicurezza, pur riducendo globalmente la gravità delle lesioni traumatiche, ha  paradossalmente aumentato l’incidenza delle fratture sternali.
 
 
 

Valutazione clinica

 
Come in ogni traumatizzato, anche nel paziente con sospetta frattura dello sterno la valutazione iniziale non può prescindere dalla sequenza ABCD e stabilizzazione clinica. Vanno sempre esclusi, infatti,  con attenzione i segni di altre lesioni potenzialmente associate. Il paziente lamenta, in genere, dolore spontaneo e alla pressione nella regione anteriore del torace. Nella sede della frattura possono essere rilevabili  edema perilesionale, ecchimosi, deformità e movimenti preternaturali ossei.  Nel 20% dei casi viene riferita dispnea.
 
Un attento esame clinico è fondamentale. La frattura sternale, infatti, frequentemente si associa ad altre lesioni della gabbia toracica e del rachide. Oltre all’esame fisico non va tralasciata la storia clinica e l’anamnesi per patologie cardiache e respiratorie che aumentano il rischio di sviluppare gravi complicanze. La conoscenza della dinamica del trauma ci fornice, infine, utili indicazioni per svelare eventuali lesioni associate.
 
 

Standard diagnostici

 
 

Diagnostica radiologica

 
 
La radiografia dello sterno con proiezioni antero-posteriore, laterale ed eventuali oblique, resta lo standard diagnostico di riferimento. Il grado di scomposizione della frattura evidenziato alla radiografia è correlato al rischio di lesioni intatoraciche associate. 
 
 
I pazienti con frattura dello sterno devono eseguire anche un Rx torace al fine di escludere la presenza di slargamento mediastinico, penumotorace (PNX) e contusioni polmonari . Attenzione alle radiografie del torace eseguite in sala d’urgenza con paziente supino, perchè rischiano di avere bassa capacità diagnostica. 
 
 

Ultrasuoni

 
 
L’ecografia sternale si è dimostrata più sensibile delle radiografie nella diagnosi di frattura. Tuttavia,  non è ancora considerata un esame di primo livello.  L’ eco-FAST è indicata in tutti i pazienti con trauma toracoaddominale significativo. La metodica va estesa al torace per escludere il PNX ed altre lesioni cardiopolmonari. 
 
L’ecocardiografia non è considerata un esame di routine nei pazienti con frattura sternale isolata. E' vero, fino al 25% dei pazienti con frattura sternale può avere piccole effusioni pericardiche ma,  in assenza di una compromissione emodinamica e alterazioni ECG, le lesioni hanno solitamente natura benigna ed evoluzione favorevole. In una metanalisi solo il 2,6% dei pazienti con contusione miocardica ha sviluppato complicanze che hanno richiesto un intervento terapeutico. 
 
 

Tomografia computerizzata

 
 
La TC non sempre è superiore alle radiografie nella diagnosi di frattura sternale. Il sospetto di lesioni associate impone l’esecuzione di una TC toracoaddominale con m.d.c.
 
 

Esami di laboratorio

 
 
Nei casi di frattura sternale isolata non sono in genere necessari esami di laboratorio. Questi vanno, però, presi in considerazione nella valutazione di potenziali lesioni associate ed in presenza di comorbilità.  L’utilizzo routinario degli enzimi cardiaci non è più consigliato. Il dosaggio della troponina dovrebbe essere effettuato solo nel caso in cui una lesione cardiaca sia realmente sospettata. Nonostante ciò, le recenti Linee Guida EAST tengono a ribadire che l'associazione di ECG e Troopnina negativi permette di escludere con un ottimo margine di sicurezza il danno cardiaco. Il dosaggio del CK-MB e della mioglobina è da evitare, poiché frequentemente è comunque alterato in conseguenza della presenza di lesioni muscolo-scheletriche associate.
 
In presenza di comorbilità cardiorespiratorie andrebbe eseguita una emogasanalisi
 
 

Elettrocardiogramma

 
Un ECG andrebbe eseguito sempre in tutti i pazienti con trauma toracico significativo. Il riscontro di aritmia, extrasistolia, turbe della conduzione ed alterazioni del ST fanno nascere il sospetto di una contusione cardiaca.  Nel paziente con frattura sternale e normali segni vitali, alcuni algoritmi pratici per il rule-out del danno cardiaco raccomandano l’esecuzione di un ECG all’ingresso e di un secondo ECG a 6 ore. Il monitoraggio cardiaco continuo è indicato nei casi di sospetta lesione cardiaca.
 
 
 

Monitoraggio clinico

 
 
Un periodo di osservazione clinica di almeno 6 ore dal trauma è prudente per i pazienti con frattura sternale isolata. Vanno frequentemente valutati i parametri vitali (facendo particolare attenzione a frequenza e caratteristica degli atti respiratori) e in tutti i pazienti va rilevata la pulsossimentria. Attenzione a non trascurare l’analgesia poiché lo scarso controllo del dolore può favorire lo sviluppo di complicanze respiratorie.
 
Per i pazienti con altre lesioni associate, la lunghezza del periodo di osservazione  e la necessità di ricovero sono dettate dalla natura e complessità delle lesioni e dal grado di comorbilità.
 
 
 

Gestione del paziente con frattura dello sterno

 
  • Sospettare ed escludere sempre lesioni associate in un paziente con fratture sternali.
  • Ricorda che le fratture del manubrio sternale sono frequentemente associate ad altre lesioni, e hanno un tasso di morbilità più elevato. 
  • La presenza di comorbilità cardiorespiratorie, la tolleranza al dolore, il grado di scomposizione della frattura, la dinamica del trauma, sono gli elementi da prendere sempre in considerazione per identificare il paziente a rischio di complicanze.
  • Nei pazienti in età geriatrica e in quelli con storia di patologie cardiache e respiratorie, il rischio di sviluppare  complicanze cardiorespiratorie è maggiore. Per questo, andrebbe considerata la possibilità di un ricovero in osservazione.
  • E’ importante accertarsi che i pazienti ricevano analgesia adeguata durante l’osservazione e alla dimissione. La maggior parte di questi pazienti avrà dolore severo e a lungo termine, e lo scarso controllo del dolore è una valida motivazione di ricovero.
 

Frattura sternale associata ad altre lesioni

 
La presenza di  lesioni  associate alla frattura dello sterno (in particolare toraciche e vertebrali) è indice di severità del trauma e impone particolari precauzioni. In questi casi la necessità di ricovero appare nettamente correlata con la complessità delle lesioni associate e con le comorbilità del paziente.
 
 

Lesioni potenzialmente associate a frattura sternale:

  • Fratture costali e flail chest
  • PNX  e contusione polmonare
  • Contusione miocardica e Tamponamento pericardico
  • Lesioni vascolari (in particolare interessanti l’aorta toracica)
  • Lesioni del rachide
  • Lesioni addominali
 
 

Frattura sternale isolata

 
Nelle fratture sternali isolate non sono in genere necessarie altre indagini dopo l'ECG e l'Rx torace. Il paziente con frattura sternale isolata, con parametri vitali normali, senza comorbilità, e con ECG e Rx torace nella norma, può essere dimesso in sicurezza  dopo una osservazione clinica di almeno 6 ore.  Il ricorso alla fissazione chirurgica della frattura è rarissimo.
 
 

Prognosi

 
La prognosi delle fratture sternali isolata è in genere buona con guarigione in circa 30 giorni.
 

Sossio Serra, Associate Editor MedEmIt - Dirigente medico DEA Ospedale M.Bufalini AUSL di Cesena.

 

Bibliografia

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