LE DONNE SONO ANSIOSE. La psichiatrica svenuta. Gemma C Morabito, MD – PS di Roma

Nella lista dei pazienti in attesa leggo il nome del prossimo caso. Sono le quattro del mattino e leggere le note dell’infermiere che l’ha registrata mi provoca già un certo grado di irritazione considerato l'orario: donna, 28 anni; riferisce di essere svenuta; chiede una visita psichiatrica per stato d’ansia e insonnia.
 
La faccio entrare mentre cerco di mantenere neutro il mio umore nei suoi confronti. La ragazza entra. L’aspetto è quello tipico di chi già ha alle spalle una storia di psichiatri e ricoveri: un po’ giovani, un po’ già vecchi. Approfondisco l’anamnesi. Ha una storia di sindrome ansiosa con episodi frequenti di attacchi di panico. Questo lo sa già, e secondo lei quella mattina ha avuto un nuovo episodio: improvvisa sensazione che “qualcosa di brutto che sta per accadere”, mancanza d'aria e svenimento. Ora si sente bene, ma ultimamente le cose non vanno bene tant’è che lo psichiatra gli ha aggiunto da poco una terapia con citalopram che però “non gli fa niente”.
 
Bene. Faccio la sintesi nella mia mente di ciò che ho di fronte. La solita giovane psichiatrica, con ansia che dice di aver avuto un attacco di panico dei suoi soliti. Certo, riferisce di essere svenuta, ma chi crede (soprattutto alle 4 del mattino) che una ragazza così giovane abbia veramente perso conoscenza? Previsioni: visita rapida, consulenza psichiatrica e dimissione magari con qualche goccetta.
 
La visito: Nulla di rilevante eccetto notevole magrezza. Richiedo la valutazione Psichiatrica: Stato ansioso-depressivo. Invio sul territorio. Si conferma terapia con Citalopram e benzodiazepine. La ragazza si sente meglio; è più serena dopo il colloquio.
 
Sto per rimandarla al domicilio quando una vocina mi consiglia di effettuare comunque un elettrocardiogramma: e a se veramente avesse avuto una sincope racconta? E così … la storia cambia.
 
 
Soluzione
Descrizione: 
 
Notate niente? E qui ... la storia veramente cambia di rotta! Guardate meglio: cosa non va?
 
 
 
 
 
 
Abbiamo di fronte un elettrocardiogramma con un QTc di 524, ovvero un QT decisamente lungo. Forse la ragazza non è solo ansiosa.
 
 

Intervallo QT

 
L’intervallo QT (che si misura dall’inizio dell’onda Q alla fine della T) rappresenta il tempo che il ventricolo impiega per depolarizzarsi e ripolarizzarsi. Il valore va aggiustato per la frequenza cardiaca, perché l’intervallo è inversamente proporzionale ad essa: si accorcia per frequenza più alte; si allunga con frequenze cardiache più lente. Il valore “aggiustato è detto QTc e stima il valore del QT a una frequenza di 60 battiti al minuto. 
 
 

Come si misura

 
Il QT si misura in D2, V5 o V6. Non si misura solo un intervallo, ma diversi intervalli QT per scegliere poi il più lungo come il valore di riferimento finale. Se sono presenti onde U ampie (> 1 mm) che si fondono con l’onda T, allora nella nostra misurazione dobbiamo includerle. Al contrario, se le onde U sono piccole o separate dalle T, non le dobbiamo comprendere nel nostro intervallo misurato.
 
I valori normali del QT sono diversi per l’uomo e per la donna. Con qualche piccola variazione, a seconda delle fonti, si considera “lungo” un QTc superiore a 440 nei maschi e a 460 nelle donne.  Esiste anche il QT breve, che è definito come QTc inferiore a 350 ms.
 
 

Che significato ha

 
Un QT lungo si associa a un aumento del rischio di aritmie ventricolari, in particolare di Torsione di Punta. La sindrome del QT congenita sembra associata a un rischio aumentato di fibrillazione ventricolare e atriale parossistica e morte improvvisa. La presenza di un QTc > 500 ci deve far particolarmente preoccupare. Questo valore, infatti, è associato a un maggiore rischio di Torsione di Punta.
 
 

Ma perché la nostra paziente dovrebbe avere il QT lungo?

 
La risposta dovrebbe essere immediata, ma noi facciamo gli scemi e ragioniamo per ordine. Vediamo l’elenco delle cause di allungamento del QT.
 
  • Ipopotassiemia
  • Ipomagnesemia
  • Ipocalcemia
  • Ipotermia
  • Ischemia miocardica
  • Stato post arresto cardiaco
  • Aumento della pressione intracranica
  • Sindrome congenita del QT lungo
  • Farmaci
 
Facciamo gli esami e nessun disturbi degli elettroliti viene fuori. Sappiamo che la paziente non è ischemica né in ipotermia, e non sospettiamo una ipertensione endocranica. Ci rimangono i farmaci. Possiamo spiegarci l’accaduto sulla base della terapia assunta? Facciamo una rapida ricerca in internet per trovare una immediata risposta.
 
 
 
 
 
 
La letteratura è piena di articoli e case report sull’effetto del citalopram sull’intervallo QT e la sua associazione con episodi di torsione di punta. Il citalopram è una molecola della famiglia degli antidepressivi non triciclici cosidetti “SSRI”, ovvero selective serotonin reuptake inhibitors. Gli SSRI sono in grado di precipitare una Torsione di Punta. Inizialmente si credeva questo effetto fosse legato agli stati di intossicazione, mentre successivamente diversi case report segnalavano l’occorrenza di questo pericoloso effetto collaterale anche nell’ambito di normali assunzioni.
 
 

Diagnosi Finale? Sincope in Sindrome del QT lungo iatrogena.

 

Epilogo

 
Contrariamente a quanto credeva la mia “attitudine”, questa ragazza non era un’ansiosa in cerca di attenzioni. Anzi. La letteratura e i rilievi obiettivi elettrocardiografici suggerivano un evento pericoloso e potenzialmente letale, verosimilmente legato alla nuova terapia iniziata di recente. Ho sospeso il farmaco e tenuto in osservazione la ragazza che poi è uscita contro il parere firmando la cartella. Dopo mille raccomandazioni, l’ho invitata comunque a tornare due-tre giorni dopo quando sapevo di essere nuovamente di guardia. Ecco l’Elettrocardiogramma che ho trovato.
 
 
 
QT tornato nella norma. La paziente, però, rivista una settimana dopo la sospensione ha finalmente un tracciato ritornato nella norma. 
 
 
 
 

Conclusioni

 
Attenzione ai pregiudizi
 

Gemma C Morabito. Dirigente medico Azienda Ospedaliera Sant'Andrea di Roma. Dipartimento d'Emergenza. Editor in Chief MedEmIt