LA TAC E' SUFFICIENTE ad ESCLUDERE LESIONI della COLONNA NEL TRAUMA CERVICALE? AAEM/MedEmIt Collaboration

 
La gestione del rachide cervicale in pazienti traumatizzati e obnubilati con TC cervicale negativa è controversa. È prudente rimuovere il collare cervicale sulla base della TC negativa o si dovrebbe indagare ulteriormente con una risonanza magnetica per escludere lesioni cervicali? Questa domanda non ha ancora avuto una risposta definitiva, e l’evidenza continua a dividersi. In questo studio gli autori hanno valutato la sicurezza di escludere lesioni della colonna cervicale basandosi sulla sola negatività della TC.
 
Gli autori hanno condotto, in un centro traumatologico di primo livello, uno studio prospettico durato due anni  su pazienti obnubilati con trauma chiuso . Per essere arruolati, i pazienti dovevano conservare i movimenti di tutti gli arti, una TC del rachide cervicale e, se negativo, la rimozione del collare cervicale rimosso. Non sono stati inclusi pazienti con lesioni alla TC, così come quelli con evidenti deficit neurologici verosimilmente correlati a lesioni del midollo spinale. Il follow-up era ottenuto quando i pazienti si risvegliavano e potevano partecipare in modo affidabile al loro esame. In assenza di dolore, dolorabilità e di qualsiasi limitazione al movimento del collo (range di movimento completo) non venivano fatte ulteriori indagini. Al contrario, i pazienti ancora sintomatici al risveglio venivano sottoposti a risonanza magnetica. Per coloro che al risveglio erano ancora obnubilati e i pazienti deceduti era previsto un follow-up telefonico (con la famiglia, lungodegenza o rilievi autoptici) relativo ad eventuale lesione spinale.
 
Lo studio ha incluso 197 pazienti che raggiungevano i criteri richiesti e nei quali il collare cervicale era stato rimosso sulla base del referto negativo della TC. Di questi 122 (64,5%) non avevano evidenza di lesione spinale alla rivalutazone al risveglio, 5 (2,5%) venivano sottoposti a RMN sulla base del dolore persistente, 25 (12,7%) sono deceduti (e in 2/3 di questi era disponibile il referto dell’autopsia), 23 (12%) sono stati seguiti per telefono, e 22 (11,2%) erano persi al follow-up. Nessuno dei pazienti in cui erano disponibili i dati del follow up (83,2%) aveva evidenza di una lesione spinale. In un paziente, l'autopsia ha riportato una lesione legamentosa, che è stata classificata come una lesione stabile dal neurochirurgo revisore.
 
Nelle conclusioni gli autori affermavano che una TC cervicale negativa in un paziente obnubilato dopo un trauma chiuso è sufficiente ad escludere lesioni della colonna cervicale.
 
In maniera intelligente, gli autori si sono chiesti quale fosse il significato clinico di rilievi patologici alla RMN in pazienti con TC negativa e RMN positiva.  A sostegno delle loro conclusioni hanno, quindi, citato diversi studi in cui l’RMN identificava o non identificava ulteriori lesioni, con conseguente intervento chirurgico o semplice uso prolungato del collare. Gli autori sostenevano che in nessuno di questi pazienti l'intervento, anche se era stato fatto, era necessario, in quanto nessuna di queste lesioni era stata classificata come instabile.
 
Anche se tutti i medici d’urgenza vorrebbero una risposta definitiva alla domanda su quando la TC è sufficientemente valida per escludere una lesione spinale, questo studio non ci da la risposta a causa delle piccole dimensioni del campione. Innanzitutto, lo studio era sottodimensionato per identificare lesioni cervicali instabili in pazienti con esame neurologico integro e TC negativa (la migliore incidenza stimata è del 2,5%). Per rilevare queste lesioni sarebbe necessario un studio di una popolazione molto più grande. Inoltre, vi è incompletezza dei dati del follow-up, con il 16,8% pazienti persi in questa fase di studio. Per rispondere definitivamente alla domanda se la TC è sufficiente ad escludere lesioni della colonna cervicale, occorre ancora uno studio di potenza sufficiente o una meta-analisi comprensiva di tutta la letteratura disponibile.
 

Computed Tomography Alone May Clear the Cervical Spine in Obtunded Blunt Trauma Patients: A Prospective Evaluation of a Revised Protocol. Como JJ, Leukhardt WH, Anderson JD, et al. Journal of Trauma. 2011;70:345-51.