LA SINDROME TORACICA ACUTA: UNA TOSSE CRITICA. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

Monica Minardi, MD e Mauro Gallitelli, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:

“FOCUS on: Acute Chest Syndrome – The Critical Cough”


Autori: Larisa M. Traill, MD e Melissa A. Barton, MD. Pubblicato in “ACEP NEWS November 2008”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians.

(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito per conto dell’ACEP)

 

 

 

 

Presentazione del caso clinico

 

Un uomo di 30 anni viene in Pronto Soccorso per dispnea insorta mentre giocava a basket. L’infermiera di triage rileva una saturazione di ossigeno di 85% e lo trasferisce in sala emergenza.  Il paziente è vigile e non ha difficoltà nell’eloquio. Da qualche giorno ha una tosse associata a un dolore dorsale diffuso e crampiforme che è, dice, il tipico dolore delle sue crisi di anemia falciforme da cui è affetto. Nega storia di trauma, febbre e brividi. Non ha fatto viaggi né avuto contatti con persone malate. La storia per il resto è negativa.

Quando il medico lo visita i parametri vitali sono migliorati, ad eccezione della presenza di una lieve febbre; il pulsossimetro ora legge 94%. Obiettivamente sono presenti rari sibili di fine espirazione ma il MV è conservato. Non ci sono altri segni clinici di rilievo.

Dopo due cicli di trattamento con salbutamolo la saturazione sale al 100% in aria ambiente. Il paziente stesso nota un miglioramento soggettivo della tosse, ma il dolore persiste tanto da richiedere diverse somministrazioni di analgesici endovena. Si decide, quindi, di ricoverarlo per la terapia antalgica. All’ingresso l’Rx del torace è negativo.

 

Arrivano gli esami ematici:

  • Conta dei bianchi 19.800
  • Hb 9.3 g/dl
  • HTC 28.2
  • Piastrine 325.000
  • Reticolociti 559.500 (16.2%)

La diagnosi con cui è stato ricoverato nel reparto di Medicina era “Dolore resistente alla terapia secondario a crisi falciforme”.

 

Dodici ore più tardi il paziente accusa nuovamente difficoltà respiratoria. Si ripete la radiografia del torace che mostra ora un infiltrato a livello del lobo inferiore del polmone sinistro. Posta diagnosi di polmonite acquisita in comunità, si inizia una terapia antibiotica empirica.  Trenta ore dopo il ricovero, il quadro respiratorio del nostro paziente mostra un repentino peggioramento, tanto da richiedere la gestione in terapia intensiva. Il quadro radiologico viene interpretato come polmonite severa multi lobare. Si tenta il trasferimento presso un Centro in grado di eseguire in urgenza l’exanguino-trasfusione, ma il paziente muore prima di poter iniziare questa terapia.

 

Introduzione

 

Il paziente con anemia falciforme (detta anche drepanocitosi) spesso rappresenta una sfida per il medico d’emergenza. Questa malattia può essere a ragione considerata una delle più importanti emoglobinopatie. Tra l’ampio range di possibili complicazioni di varia complessità, nessun’altra come la sindrome toracica acuta può divenire così rapidamente catastrofica. Questa, infatti, è la principale causa di morte per anemia falciforme negli Stati Uniti, ed ha un tasso di mortalità del 12%1, 2 (del 25% a livello mondiale3). Si sviluppa in circa un terzo dei pazienti con anemia falciforme, ha una percentuale di recidiva dell’80% ed è la causa più comune di ospedalizzazione 1, 3.

Con il termine Sindrome Toracica Acuta (Acute Chest Syndrome - ACS) si fa riferimento a qualsiasi sintomo acuto cardiopolmonare associato al rilievo di infiltrato polmonare di nuovo riscontro 4 in un soggetto affetto da anemia falciforme.  Anche se semplice, e quindi comoda, questa definizione non descrive forse adeguatamente la sintomatologia e il decorso clinico di questi pazienti. Sebbene la gestione di base (che è essenzialmente palliativa) non sia cambiata in modo significativo da quando la sindrome è stata identificata, ci sono alcuni interventi d’emergenza che si sono dimostrati in grado di migliorare la prognosi. Il riconoscimento precoce della sindrome è ritenuto un elemento cruciale nel tentativo di evitare l’andamento catastrofico della malattia.

 

Fisiopatologia

 

La ACS comprende un ampio range di sintomi clinici, in parte a causa di una sottostante complessa e multifattoriale patogenesi 1,3,4, divisibile in Cause Infettive e Non-infettive. La via finale comune per entrambe le eziologie coinvolge il sistema delle citochine infiammatorie, il danno endoteliale e la trombosi 4.

 

  • LeEziologie infettive sono le cause più comuni di ACS. Anche se le infezioni polimicrobiche sono frequenti, la Chlamydia pneumoniae è il microorganismo più comune ed è responsabile del 12% dei casi infettivi e dello sviluppo di insufficienza respiratoria nel 20% circa dei casi 4. Il Mycoplasma pneumoniae co-infetta circa il 70% dei casi da Chlamydia pneumoniae, ed è la seconda più comune causa infettiva. La sua presenza contribuisce alla severità della malattia, perché è in grado di indurre la falcizzazione delle emazie e il danno vascolare 4. Comuni eziologie virali comprendono il VRS e il Parvovirus 3, 4.
  • Le Cause non infettive comprendono l’embolia polmonare grassosa (la più comune) 4, 5, il sovraccarico di liquidi (iatrogeno), l’ipoventilazione (per scarso controllo del dolore e per l’impiego di narcotici), l’infarto osseo e la trombosi in situ.

L’embolia polmonare grassosa è responsabile del 25% dei casi di ACS ed è più comune negli adulti che nei bambini 4, con l’origine spesso legata ad un infarto osseo intramidollare 1. L’enzima che è risultato responsabile del danno polmonare nell’embolia grassosa è la fosfolipasi A2 (sPLA2) che risulta dal rilascio degli acidi grassi 4. La misurazione della sPLA2, sebbene non facilmente disponibile nella maggior parte dei laboratori dei dipartimenti d’emergenza, è in grado di predire lo sviluppo di ACS con un’affidabilità dell’80-100% 6, 7, 8, 9. Un severo dolore osseo associato a distress respiratorio deve far pensare ad un’embolia grassosa e un’imminente ACS.

Data la necessità di aumentare la capacità di trasporto dell’ossigeno 4, nei pazienti con elevata sPLA2 può essere utile la trasfusione precoce, che può anche prevenire la progressione in ACS 10. Recentemente è stato dimostrato che i livelli di proteina C-reattiva sono paralleli ai trend dei livelli di sPLA2, potendo quindi essere usati come utili predittori di ACS 11.

L’ipoventilazione e l’aggressiva idratazione rappresentano entrambe due fattori iatrogeni e spesso evitabili che contribuiscono allo sviluppo dell’ACS 3. L’ipoventilazione si può determinare per molte ragioni, tra le quali il mancato controllo del dolore (che causa un irrigidimento e ipomobilità del torace detto “splinting”) e l’eccessiva sedazione (che riduce la ventilazione minuto)4. L’idratazione vigorosa, anche se precedentemente raccomandata come un pilastro della gestione delle crisi dolorose, aumenta il rischio di edema polmonare. Questo è vero soprattutto nei pazienti anziani 4, molti dei quali sono già compromessi da una malattia falciforme polmonare cronica e da altre comorbidità cardiovascolari.

 

Fattori di rischio

 

Anche se un’anamnesi positiva per pregressi episodi di sindrome toracica acuta può essere il più importante fattore di rischio, pochi pazienti saranno in grado di fornire una tale informazione. Altri fattori di rischio da considerare sono: la forma omozigote di anemia falciforme, bassi livelli di Hb F, elevati valori basali di Hb, elevato steady state della conta dei globuli bianchi, età più giovane, mesi invernali e sottostante iper-reattività delle vie aeree 4. Uno studio suggerisce che gli episodi di ACS occorrano in conseguenza a danno polmonare e a graduale declino della funzionalità polmonare correlato all’età, rendendo gli individui affetti da anemia falciforme più suscettibili alla ACS tra la terza e quarta decade di vita 12.

 

Segni e sintomi

 

La febbre, seguita dalla tachipnea, è il segno clinico più comune che si riscontra nell’80% dei pazienti 3 . la sintomatologia comprende dolore toracico, tosse e dispnea. Il dolore è un disturbo comune e più della metà dei pazienti ospedalizzati sono ricoverati con una diagnosi diversa, che negli adulti in genere è correlata a crisi di dolore (nei bambini è più comune la diagnosi di malattia febbrile) 1. In questi casi, una radiografia positiva e rilievi clinici di sindrome toracica acuta sono compaiono in media dopo due giorni e mezzo dal ricovero 4.

 

Esame obiettivo

 

Il rilievo più comune è un normale esame respiratorio (35%) 4, nonostante siano frequentemente presenti rantoli, ottusità alla percussione, e broncospasmo (soprattutto nei bimbi). E’ importante notare che nel 7% dei pazienti con ACS compaiono anomalie neurologiche. Queste si pensa che siano una complicazione della ACS infettiva, soprattutto da Mycoplasma o Chlamydia 4. I pazienti possono anche presentare convulsioni o rilievi che possono simili a uno stroke. Anche il danno anossico cerebrale e il coma si associano alla sindrome toracica acuta. All’inizio questi rilievi possono non essere associati all’ACS, eppure essi possono far presagire un elevato tasso di complicazioni con una mortalità del 23% 4.

 

Esami diagnostici

 

Tutti i pazienti con anemia falciforme che si presentano con qualsiasi disturbo respiratorio devono fare un Rx del torace, a prescindere dall’esame obiettivo. Piccoli versamenti pleurici possono essere l’unico rilievo iniziale, ma l’interessamento multi lobare è comune. I test di laboratorio raccomandati sono: esame emocromocitometrico, conta dei reticolociti, emogasanalisi arteriosa, esame colturale dell’espettorato ed emocolture.

Segni d’allarme all’emocromo sono: una riduzione dell’Hb, raddoppiamento dei leucociti e trombocitopenia (una conta delle piastrine inferiore a 200.000/mmc è un forte predittore di mortalità, 4, 13. L’emogasanalisi è essenziale. Il pulsossimetro non è affidabile per via della alterata curva di dissociazione dell’Hb associata alle emoglobinopatie e all’anemia. Un’accurata misurazione della PaO2 è importante per monitorizzare la necessità di terapie invasive, come una exanguinotrasfusione e/o la ventilazione artificiale 14.

 

Gestione generale

 

Tutti i pazienti con sospetta ACS devono essere ricoverati per una monitorizzazione della funzione respiratoria e l’ossigeno terapia, anche se la radiografia del torace iniziale è negativa.  Tre interventi terapeutici devono essere dati a tutti i pazienti:

  • Broncodilatatori (che migliorano il flusso di picco espiratorio, PEFR), anche nei pazienti senza broncospasmo 1, 4
  • Spirometria incentiva in associazione a adeguata analgesia, come aiuto per evitare lo splinting toracico, le ateletassie, e le successive infezioni secondarie. Diversi studi suggeriscono che la ventilazione non invasiva a pressione positiva intermittente può essere meglio tollerata rispetto alla spirometria incentiva, richiede meno analgesia e ha una migliore prognosi nella prevenzione dello sviluppo di ACS soprattutto nei bambini 15, 16.
  • Terapia empirica con antibiotici, dopo aver prelevato campioni colturali appropriati, con selezione di agenti quali il cefuroxime e l’eritromicina, per coprire organismi come la Chlamydia, il Mycoplasma e lo streptococco.

 

La terapia con boli di liquidi endovena deve essere riservata ai pazienti ipovolemici. In tutti gli altri casi i fluidi vanno infusi alla velocità di mantenimento per evitare l’edema polmonare iatrogeno. L’ossigeno-terapia deve avere limitata per evitare la soppressione dell’eritropoiesi 1 e l’obiettivo è quello di mantenere la PaO2 inferiore o uguale a 100 mmHg nei pazienti intubati. Normalmente si rende necessario utilizzare un’associazione tra oppiacei e FANS, e risultati eccellenti sono stati raggiunti con la analgesia controllata direttamente dai pazienti.  Uno studio retrospettivo suggerisce che i pazienti trattati con nalbufina hidrocloride (Nubain) avessero minori probabilità di sviluppare l’ACS rispetto a quelli trattati con morfina 17. Il meccanismo alla base di questo fenomeno non è chiaro, ma potrebbe essere correlato alla desaturazione di ossigeno secondaria al rilascio di istamina 18.

 

Le indicazioni alla trasfusione sono spesso fonte di confusione. Di solito l’indicazione è più corretta quando posta clinicamente caso per caso, tenendo conto che il principale obiettivo del trattamento è il miglioramento clinico del paziente piuttosto che raggiungere un particolare livello di Hb. La trasfusione deve essere presa seriamente in considerazione in caso di ipovolemia (che aggrava l’anemia), ipossiemia (non responsiva alla somministrazione di O2), polmonite multilobare, segni neurologici, disfunzione multiorgano, o storia di cardiopatia.

 

E’ importante richiedere prodotti depleti di leucociti e compatibili per antigene Kell 4, ed è raccomandato che si raggiunga un livello massimo di Hb pari a 10 g/dl per evitare l’iperviscosità che peggiora le crisi dolorose 14. La velocità di trasfusione deve essere lenta per evitare una rara sindrome caratterizzata da ipertensione, convulsioni e occasionalmente emorragie cerebrali3. Le exanguino-trasfusioni sono indicate per i pazienti con ACS che hanno una PaO2 inferiore a 70 mmHg e che non stanno migliorando con la somministrazione di ossigeno 14. L’exanguino-trasfusione può portare a una drammatica risoluzione dell’ACS, riducendo al minimo il rischio di un sovraccarico di ferro e diminuendo rapidamente i livelli di HbS e dell’ematocrito 12.

 

Una consulenza ematologica deve essere richiesta per tutti i pazienti con indicazione alla exanguino-trasfusione. Se l’ematologo non è rapidamente disponibile, si può applicare il seguente approccio semplificato:

  • Eseguire un salasso di 500 cc di sangue
  • Infondere 300 cc di soluzione fisiologica
  • Ripetere nuovo salasso di 500 cc di sangue
  • Infondere 4-5 unità di emazie concentrate

 

Pazienti refrattari

 

Nei soggetti scompensati o che non rispondono alle terapie può essere utilizzata l’idrossiurea (che promuove la produzione di HbF), e deve essere somministrata anche ai pazienti a rischio di sviluppo di ARDS 19. Se necessario, si deve considerare l’impiego della ventilazione meccanica, la posizione prona, l’ossigenazione extracorporea e il trapianto di midollo.  La broncoscopia può essere d’aiuto per determinare l’eziologia e per guidare il trattamento 20. E’, inoltre, importante per diagnosticare la “bronchite plastica”. Inizialmente considerata un evento raro nell’ACS 21, la bronchite plastica è una seria e comune complicanza (riscontrabile nel 72% dei casi pediatrici di ACS 22) caratterizzata dal diramarsi di tappi mucoidi bronchiali.

 

Altre terapie sperimentali

 

L’ossido nitrico riduce l’adesione dei globuli rossi, causa la dilatazione dei vasi polmonari, e ha proprietà anti infiammatorie 3, 4, 23. I livelli di arginasi sono più elevati nei pazienti con ipertensione polmonare associata a Sindrome toracica acuta, e il reintegro di arginina per via orale (che agisce come precursore dell’ossido nitrico) rappresenta una promettente nuova terapia su cui è importante condurre ulteriori Studi 24.  Il Flocor (poloxamer 188) può prevenire il danno polmonare associato all’ACS riducendo l’adesione endoteliale e la viscosità nei pazienti con anemia falciforme 4, soprattutto nei bambini 25 e nei soggetti trattati con idrossiurea 26.

 

Sebbene i corticosteroidi abbiano ridotto la durata del ricovero ospedaliero, si è visto che questi pazienti hanno una maggiore frequenza di riammissione in ospedale. Per questo la somministrazione di steroidi nei pazienti adulti è ancora sperimentale e non routinariamente raccomandata 4, 27. Il desametasone endovena, però, si è dimostrato utile per i bambini perché previene il deterioramento clinico riducendo: la necessita di emotrasfusioni, la durata media della terapia con ossigeno e analgesici, il numero di dosi di oppioidi necessarie e la durata della febbre28.

 

Conclusioni

 

Concludendo, il caso presentato ci mostra l’importanza di un’attenta valutazione della evoluzione clinica e delle prognosi catastrofiche possibili, anche in quei pazienti apparentemente stabili. Inoltre, è un esempio di una comune diagnosi di ricovero per la quale deve essere mantenuta elevata vigilanza sul possibile sviluppo di una ACS deve essere mantenuta, anche in assenza di qualsiasi anomalia radiologica iniziale. E infatti, l’occhio clinico che riconosce subito e avvia precoci terapie, può essere in grado di evitare una crisi e salvare la vita al paziente con anemia falciforme che si presenta con una tosse potenzialmente critica

 

Punti chiave

 
  • La sindrome toracica acuta (ACS) è la principale causa di morte dell’Anemia falciforme
  • L’ACS si caratterizza per la comparsa di sintomi respiratori acuti e infiltrati polmonari di nuova insorgenza alla radiografia del torace
  • La Chlamydia e il Mycoplasma sono comuni cause infettive
  • Tutti i pazienti devono essere trattati con broncodilatatori, antibiotici e spirometria incentiva
  • Evitare l’ipoventilazione e l’eccessiva idratazione
 

Fonti bibliografiche

  1. Al-Dabbous, I.A., Acute chest syndrome. Saudi Med. J., 2002;23:1037-44.
  2. Tintinalli, J.E., Kelen, G.D., and Stapczynski, J.S. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. 2004, New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. xxxix, 2043p.
  3. Siddiqui, A.K., and Ahmed, S. Pulmonary manifestations of sickle cell disease. Postgrad. Med. J. 2003;79:384-90.
  4. Walters, M.C., Nienhuis, A.W., and Vichinsky, E. Novel therapeutic approaches in sickle cell disease. Hematology (Am. Soc. Hematol. Educ. Program), 2002:10-34.
  5. Fixler, J. and Styles, L. Sickle cell disease. Pediatr. Clin. North Am. 2002;49:1193-210, vi.
  6. Kuypers, F.A., and Styles, L.A. The role of secretory phospholipase A2 in acute chest syndrome. Cellular & Molecular Biology 2004;50:87-94.
  7. Naprawa, J.T., et al. Serum biomarkers for identifying acute chest syndrome among patients who have sickle cell disease and present to the emergency department. Pediatrics 2005;116: e420-5.
  8. Styles, L.A., Schalkwijk, C.G., et al. Phospholipase A2 levels in acute chest syndrome of sickle cell disease. Blood 1996;87:2573-8.
  9. Ballas, S.K., Files B. et al. Secretory phospholipase A2 levels in patients with sickle cell disease and acute chest syndrome. Hemoglobin 2006;30:165-70.
  10. Styles, L.A., Abboud, M., et al. Transfusion prevents acute chest syndrome predicted by elevated secretory phospholipase A2. British Journal of Haematology 2007;136:343-4.
  11. Bargoma, E.M., Mitsuyoshi, J.K., et al. Test ST. Serum C-reactive protein parallels secretory phospholipase A2 in sickle cell disease patients with vasoocclusive crisis or acute chest syndrome. Blood 2005;105:3384-5.
  12. Lombardo, T., Rosso, R., et al. Acute Chest Syndrome: the role of erythro-exchange in patients with sickle cell disease in Sicily. Transfusion & Apheresis Science 2003;29:39-44.
  13. Al-Fifi, S.H., et al., An unusual complication of sternal and clavicle osteomyelitis in a child with sickle cell disease. Saudi Med. J., 2002;23:589-90.
  14. Hoffman, R., Hematology: basic principles and practice. 3rd ed. 2000, New York: Churchill-Livingstone. Xxxi, 25840 p., [24] p. of col. plates.
  15. Padman, R., and Henry, M. The use of bilevel positive airway pressure for the treatment of acute chest syndrome of sickle cell disease. Delaware Medical Journal 2004;76:199-203.
  16. Hsu, L.L., Batts, B.K., and Rau, J.L. Positive expiratory pressure device acceptance by hospitalized children with sickle cell disease is comparable to incentive spirometry. Respiratory Care 2005;50:624-7.
  17. Buchanan, I.D., Woodward, M., and Reed, G.W. Opioid selection during sickle cell pain crisis and its impact on the development of acute chest syndrome. Pediatric Blood & Cancer 2005;45:716-24.
  18. Kopecky, E.A., Jacobson, S., Joshi, P., and Koren, G. Systemic exposure to morphine and the risk of acute chest syndrome in sickle cell disease. Source Clinical Pharmacology & Therapeutics 2004;75:140-6.
  19. Steinberg, M.H. Hydroxyurea treatment for sickle cell disease. The Scientific World Journal 2002;2:1706-28.
  20. El Mekki, F., Taktak, S., et al. Acute chest syndrome as the inaugural sign of sickle cell anemia. A case report and review of the literature. Revue de Pneumologie Clinique 2006;62:195-9.
  21. Raghuram, N.; Pettignano, R., et al. Plastic bronchitis: an unusual complication associated with sickle cell disease and the acute chest syndrome. Pediatrics 1997;100:139-42.
  22. Moser, C., Nussbaum, E., Cooper, D.M. Plastic bronchitis and the role of bronchoscopy in the acute chest syndrome of sickle cell disease. Chest 2001;120:608-13.
  23. Reiter, C.D., Gladwin, M.T. An emerging role for nitric oxide in sickle cell disease vascular homeostasis and therapy. Current Opinion in Hematology 2003;10:99-107.
  24. Morris, C.R., Morris, S.M. Jr., et al. Arginine therapy: a new treatment for pulmonary hypertension in sickle cell disease. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2003;168:63-9.
  25. Ballas, S.K., Files, B., et al. Safety of purified poloxamer 188 in sickle cell disease: phase I study of a non-ionic surfactant in the management of acute chest syndrome. Hemoglobin 2004;28:85-102.
  26. Gibbs, W.J., Hagemann, T.M. Purified poloxamer 188 for sickle cell vaso-occlusive crisis. Annals of Pharmacotherapy 2004;38:320-4.
  27. Mak, V., and Davies, S.C. The pulmonary physician in critical care - Illustrative case 6: Acute chest syndrome of sickle cell anaemia. Thorax 2003;58:726-8.
  28. Bernini, J.C., Rogers, Z.R., Sandler, E.S., et al. Beneficial effect of intravenous dexamethasone in children with mild to moderately severe acute chest syndrome complicating sickle cell disease. Blood 1998;92:3082-9.

Autori

Dr. Trail is an assistant professor-clinician educator at Wayne State University, department of emergency medicine, Sinai-Grace Hospital/Detroit Medical Center. Dr. Barton is attending physician, assistant professor-clinician educator, Wayne State University Sinai-Grace Hospital/Detroit Medical Center; and treasurer, Michigan College of Emergency Physicians. Medical Editor Dr. Robert C. Solomon is an attending emergency physician at Trinity Health System in Steuben-ville, Ohio, and clinical assistant professor of emergency medicine at the West Virginia School of Osteopathic Medicine.

Disclosures

In accordo con gli standard del “Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME) e la linea di condotta dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), gli autori e gli editori hanno l’obbligo di rivelare ai lettori l’esistenza di interessi economici significativi in prodotti commerciali (o relazioni con le rispettive ditte produttrici) citati nei documenti.

Il dott. Traill, il dott. Barton e il dott. Solomon dichiarano che non hanno alcuna relazione significativa o interesse finanziario con nessuna delle compagnie commerciali che riguardano questa attività educative.

"Focus On: Acute Chest Syndrome – The Critical Cough" è stato ideato e realizzato in accord con le “Essential Areas and Policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME).

L’ACEP è accreditata dall’ ACCME per fornire CME ai medici. L’ACEP designa questa attività educativa per un Massimo di un credito di Categoria 1 nei riguardi dell’AMA Physician's Recognition Award.

Disclosures

L’ACEP fa il massimo sforzo per assicurare che gli autori dei programmi sponsorizzati dal College siano autorità riconosciute nei loro campi. I partecipanti al corso, comunque, vengono avvisati che le opinioni e le affermazioni espresse in questo articolo sono date come Linee guida e non devono essere interprete come Policy del College. Il materiale contenuto all’interno non è inteso a costituire una policy, una procedura o uno standard di cura. I punti di vista espressi in questo articolo sono quelli degli autori e non necessariamente l’opinione o la raccomandazione dell’ACEP. L’ACEP declina ogni colpa o responsabilità per le conseguenze di qualsiasi azione presa sulla base di queste affermazioni od opinioni