LA SAI L'ULTIMA SULL'ASMA?! Aggiornamenti del Global Initiative for Asthma. Rodolfo Ferrari, MD – Scientific Board MedEmIt – PS di Bologna

Nel maggio scorso sul sito della Global Initiative for Asthma (GINA) sono stati pubblicati (inizialmente sotto forma di bozza) alcuni aggiornamenti ai documenti già presenti; non si tratta di una assoluta rivoluzione copernicana comparabile a quella che ha riguardato nel 2011 le linee guida GOLD sulla BPCO, ma sono numerose e davvero essenziali le novità che vengono proposte e raccomandate.
 
GINA rappresenta un punto di riferimento per tutti coloro che si occupano a vario titolo di asma, è una sorta di cantiere aperto dal quale si possono attingere gratuitamente e liberamente, sia in lingua inglese che con documenti tradotti dai diversi comitati nazionali, diverse informazioni sia per l’aggiornamento, che per la didattica, a scopo sia formativo che divulgativo. I primi passi di GINA sono stati mossi, e messi nero su bianco, nel 1993, come Global Strategy for Asthma Management and Prevention; l’ultima revisione complessiva dei documenti risaliva al 2006, ma annualmente se ne è avuto un regolare aggiornamento. Nel maggio 2014, come detto, si è avuta una rilevante revisione delle linee guida, a partire dalla stessa definizione di asma, che porta a dover drasticamente modificare il nostro punto di vista al riguardo.
 
 

Definizione

 
La nuova definizione esordisce con la dichiarazione: "L’Asma è una malattia eterogenea, usualmente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree". Niente male, vero? Leggendo poi nel dettaglio il documento, credo che anche la definizione calzi a pennello per chi, come noi, lavora in Urgenza: la base della diagnosi è il sospetto, al di là di ogni referto di indagine di laboratorio o strumentale; bisogna pensarci, e pensarci tutte le volte in cui è plausibile, o semplicemente ragionevole, considerare l’asma tra le possibili diagnosi differenziali della condizione respiratoria che stiamo osservando. In poche parole, è lo stesso criterio a cui si è ricorsi nel passato remoto per la sifilide, e nel passato recente per la tromboembolia polmonare: la diagnosi parte imprescindibile dal sospetto, ed il processo di diagnosi differenziale è da considerarsi doveroso ogni volta che il sospetto sia ritenuto clinicamente opportuno.
 
Detto ciò, cambiata quindi la definizione stessa dell’argomento di cui stiamo parlando (e basterebbe questo), le altre novità e gli spunti di riflessione ed aggiornamento sono davvero tantissimi e preziosi. Ve ne accenno alcuni, riportandovi a fondo pagina il link per il documento in PDF .
 
 

I Cambiamenti

 
C’è un cambiamento anche nel concetto di controllo (box 2-2 del Gina Report), punto essenziale in termini di obiettivo della gestione dell’asma, che si fonda essenzialmente sulla frequenza dei sintomi diurni, sui risvegli notturni, sulla necessità di farmaci al bisogno, sulla limitazione delle attività quotidiane. E’ fortemente sottolineato il rischio sia di sottovalutare che di sovrastimare la diagnosi di asma: in entrambi i casi ne consegue l’inappropriata prescrizione di farmaci.
 
A ciò è strettamente connessa anche una delle questioni cardine per l’adeguata gestione ed il perseguibile controllo dell’asma, cioè l’adesione da parte dei pazienti alla terapia stessa: dalla corretta tecnica di inalazione (box 3-11), sino all’adeguata aderenza al trattamento cronicamente raccomandato anche nelle fasi di stabilità clinica.
 
Tra i concetti maggiormente rinforzati dagli Autori è quello riguardante il processo di valutazione e trattamento dell’asma: è raccomandato un processo ininterrotto “circolare” (box 3-2) che va dalla valutazione clinica, alla scelta del trattamento più appropriato, per poi passare alla valutazione della risposta al trattamento ed alla rivalutazione clinica, e quindi di nuovo all’adattamento del trattamento, e così via, senza soluzione di continuità. Questo approccio ridimensiona anche uno dei “grandi classici” nel trattamento dell’asma, cioè lo schema “a gradini” (se il paziente sta peggio salgo di un gradino aggiungendo qualcosa alla terapia, se sta meglio scendo di un gradino e tolgo un farmaco) che, va ricordato, rappresenta la parte dell’intero documento con le minori evidenze scientifiche.
 
Un intero capitolo (section 1, chapter 4) riguarda l’asma non controllato ed alle sue esacerbazioni acute: vengono chiariti alcuni aspetti controversi e spesso confusi, quali, ad esempio, le differenze nella nomenclatura, cioè nella definizione di concetti clinicamente differenti sempre nello spettro delle esacerbazioni d’asma (asma acuto, asma severo, riacutizzazione asmatica, attacco d’asma, episodio asmatiforme, asma fatale o quasi fatale, ecc.) . E’ proposto uno specifico algoritmo per la gestione dell’esacerbazione d’asma sia nel setting delle cure primarie (box 4-3) che in quello del Dipartimento d’Emergenza (box 4-4) secondo stratificazione del rischio, trattamento e criteri di rivalutazione.
 
Infine, vi è un nuovo capitolo (section 1, chapter 5) dedicato alla condizione di overlap e sulla diagnosi differenziale tra asma e BPCO: penso che nessuno più dei Medici d’Urgenza vi sia coinvolto, e conosca le insidie rappresentate, soprattutto in urgenza, dalle forme miste e da quei pazienti che sfuggono ai “compartimenti stagni” delle patologie come vengono descritte monoliticamente sui libri di testo e nelle linee guida. Asma e BPCO si trovano all’interno dello spettro delle broncopneumopatie croniche, un continuum che rende da una parte affini, e dall’altra uniche nella loro estrema eterogeneità, una miriade di fenotipi sia clinici che infiammatori.
 
Un altro aspetto che mi è particolarmente caro, e che nel documento viene affrontato a più riprese, è quello della diagnosi, della terapia e della gestione complessiva dell’asma nei sottogruppi di pazienti più difficili da diagnosticare e trattare, appunto, o più fragili per comorbilità, condizioni socio-assistenziali, ecc.
 
Posto d’onore fra tutti questi “fenotipi speciali” è occupato dal sottogruppo (tutt’altro che di minoranza, anche in urgenza) degli anziani.
 
 

LINK per il DOCUMENTO COMPLETO

 

LINK per il DOCUMENTO POCKET

 

Rodolfo Ferrari,Scientific Board MedEmIt, Dirigente Medico  Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso, Policlinico Sant’Orsola – Malpighi di Bologna, Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna