LA GRAVIDANZA ECTOPICA. Massimo Bochicchio (Articolo 2012)

 

 

J Barnhart KT: “Ectopic pregnancy” N Engl J Med 2009;361:379-87
 
IL PROBLEMA CLINICO
 
L’aborto spontaneo è una complicanza frequente del primo trimestre, e si verifica nel 15% - 20% delle gravidanze clinicamente evidenti. Una rara causa di aborto spontaneo (1,5% - 2% delle gravidanze) è la gravidanza ectopica, ovvero l’impianto dell’ovocita fecondato al di fuori della cavità endometriale, condizione potenzialmente pericolosa per la vita della donna.
L’incidenza della gravidanza ectopica è aumentata di 6 volte nel ventennio dal 1970 al 1992 e successivamente si è mantenuta stabile.  Parallelamente ne è diminuita la mortalità associata (che si attesta sulle 0.5 morti per 1000 gravidanze), principalmente per merito della diagnosi precoce prima della rottura (che comunque continua ad essere un evento registrato) spesso perché il medico e la paziente non riconoscono i sintomi precoci di una gravidanza ectopica.
 
Principali fattori di rischio per la gravidanza ectopica sono la malattia infiammatoria pelvica (PID), pregressi interventi di chirurgia tubarica e pregresse gravidanze ectopiche.  Altri fattori di rischio “minori” sono l’abitudine al fumo, l’età superiore a 35 anni ed il numero elevato di partner sessuali.  Non c’è una chiara correlazione tra gravidanza ectopica e uso precedente di contraccettivi orali, interruzioni volontarie della gravidanza, aborti spontanei e precedenti cesarei.   Il concepimento nonostante la presenza di un dispositivo intrauterino in sede (IUD) o dopo legatura delle tube è rara, ma quando avviene il 25% - 50% di quelle gravidanze sono ectopiche.
A maggior rischio di gravidanza ectopica sono anche le donne con ridotta fertilità, in quanto le alterazioni della struttura e/o della funzione tubarica possono essere in comune ad entrambe le condizioni.  Le tecniche di fecondazione assistita aumentano il rischio di gravidanza ectopica.
 
In ogni caso, metà delle donne cui viene diagnosticata una gravidanza ectopica non hanno alcun fattore di rischio noto.
 
Il 90% delle gravidanze ectopiche si impiantano nella tuba (istmo e ampolla), mentre meno del 10% si impianta nella cervice uterina, nella porzione interstiziale della tuba, nell’ovaio, nella cavità peritoneale oppure in corrispondenza della cicatrice uterina di un precedente cesareo.   Questi impianti inusuali sono associati ad elevata mortalità.
 
STRATEGIE ed EVIDENZA
 
La rottura di una gravidanza ectopica si presenta con un quadro di shock associato a dolore addominale e segni di irritazione peritoneale.  La maggior parte delle pazienti comunque si presenta prima della rottura esibendo sintomi e segni compatibili anche con la diagnosi di gravidanza normalmente impiantata o con aborto spontaneo.  Questi sintomi e segni includono:
 
  1. metrorragia, tipicamente intermittente, lieve -  tipo “spotting” -, rosso chiaro o rosso scuro, raramente è superiore ad un normale flusso mestruale;
  2. dolore crampiforme addominale, pelvico o addominopelvico, unilaterale o diffuso, da lieve a severo;
  3. la combinazione dei descritti sintomi/segni, cioè metrorragia e dolore addominale.
In ogni donna in età fertile che presenti questi sintomi/segni deve quindi essere sospettata una gravidanza ectopica fino a prova contraria, mentre non esiste evidenza in merito a possibili benefici di una strategia basata sullo screening sistematico in tutte le donne asintomatiche nel primo trimestre.
 
Una gravidanza ectopica può essere diagnosticata rapidamente ed accuratamente mediante l’uso combinato di due strumenti: l’ecografia transvaginale ed il dosaggio quantitativo delle gonadotropine corioniche umane nel siero (hCG).   Il primo step metodologico nella valutazione di una donna gravida nel primo trimestre che presenti i sintomi sopra descritti è determinare se la gravidanza è vitale.  In caso contrario, deve essere ricercata la sede di impianto della gravidanza stessa.  Le diagnosi possibili saranno quindi:
 
  • gravidanza intrauterina in normale sviluppo;
  • gravidanza intrauterina non vitale (aborto)
  • gravidanza ectopica.
VALUTAZIONE ECOGRAFICA
 
Dopo le 5 settimane e mezzo di gestazione, l’ecografia transvaginale può identificare una gravidanza intrauterina con un’accuratezza pari al 100%.  Per la gravidanza ectopica invece, questo esame ha una sensibilità che varia dal 73% al 93% in funzione dell’età gestazionale e dell’esperienza dell’operatore.  I criteri ecografici per l’identificazione di una gravidanza ectopica sono riassunti in tabella 1.
 
 
In una percentuale variabile dall’8% al 31% di donne in cui viene sospettata una gravidanza ectopica, non si evidenzia ecograficamente alcuna gravidanza, né uterina né tubarica.  In questo caso si parla di “gravidanza a localizzazione sconosciuta”.  Ciò può essere dovuto al fatto che la camera gestazionale è ancora di dimensioni troppo piccole, oppure che l’esperienza dell’operatore e/o l’attrezzatura adoperata sono non ottimali.  Altre cause di mancata visualizzazione precoce sono le anomalie dell’utero o delle tube, che possono mascherare inizialmente una gravidanza uterina o ectopica.   In una percentuale non indifferente di donne (25% - 50%) con gravidanza ectopica, inizialmente viene posta la diagnosi di “gravidanza a localizzazione sconosciuta”.
 
CORRELAZIONE ECOGRAFIA-HCG
 
Dopo l’impianto dell’uovo fecondato, le cellule del trofoblasto iniziano a produrre hCG, che aumenterà quotidianamente fino all’8° - 10° settimana per poi diminuire e rimanere a livelli inferiori per tutta la gravidanza. 
 
Come già accennato, la sensibilità dell’ecografia pelvica per la diagnosi di gravidanza in utero aumenta con l’età gestazionale, oltre che con l’esperienza dell’operatore.  Se si assume il singolo dosaggio di hCG sieriche come indice indiretto dell’età gestazionale, è necessario definire un discriminatory cut off, ossia il livello di hCG corrispondente alla visualizzazione ecografica di una normale gravidanza intrauterina con una sensibilità prossima al 100%.
 
Tale cut off viene posto tra i valori di 1500 – 3000 mIU/ml.  L’accuratezza dell’ecografia pelvica nella diagnosi di gravidanza ectopica aumenta, in definitiva, all’aumentare dei livelli di hCG: per livelli sotto 1500 mIU/ml il valore predittivo positivo per la diagnosi di gravidanza intrauterina è di solo l’80%, mentre per la diagnosi di gravidanza ectopica è addirittura del 60%.
 
Misurazioni seriate dell’hCG posso essere di aiuto nella diagnosi differenziale tra una gravidanza in evoluzione, un aborto spontaneo e una gravidanza ectopica.  Circa il 99% delle gravidanze intrauterine vitali producono un aumento dei livelli di hCG di almeno il 53% in 2 giorni.  Nelle gravidanze gemellari si osserva un identico aumento percentuale, mentre il valore assoluto dell’hCG è ovviamente maggiore.  Nell’aborto spontaneo invece i livelli di hCG diminuiscono, e la velocità di tale diminuzione è proporzionale al livello raggiunto dall’hCG al momento della interruzione della gravidanza.  Nelle donne con gravidanza ectopica i livelli di hCG possono avere diversi andamenti: nel 50% dei casi aumenta e nel restante 50% diminuisce.  In ogni caso, nel 71% delle gravidanze ectopiche l’incremento di hCG è minore di quello di una gravidanza intrauterina, e la diminuzione è più lenta di quella che si osserva in un aborto spontaneo (Fig. 1).
 
 
Dunque, quando i valori di hCG sono ben al di sopra del discriminatory cut off, a fronte di una mancata visualizzazione ecografica di una gravidanza intrauterina vitale bisognerebbe cercare una gravidanza nelle sedi ectopiche.  
 
Qualora ciò non sortisse risultati, i dosaggi seriali dell’hCG e la ripetizione dell’ecografia da 2 a 7 giorni dopo possono chiarire il quadro.  In questi casi il problema rimane sempre il rischio della rottura della gravidanza ectopica.  Le donne i cui i livelli di hCG diminuiscono, in particolare quelle in cui non è stato possibile documentare un aborto spontaneo (evacuazione spontanea del contenuto uterino o revisione strumentale con reperto di villi coriali all’esame patologico)  dovrebbero essere seguite finché tali livelli non tornino a zero, perché in questi casi la diagnosi di gravidanza ectopica è estremamente verosimile anche se non si è riusciti a stabilire la sede. 
 
Nelle pazienti in cui i livelli di hCG aumentano e non si visualizza alcuna gravidanza intrauterina, è ragionevole ripetere ecografie seriate, tenendo conto che anche in questi casi il rischio di rottura è incombente.
 
TRATTAMENTO
 
Il trattamento della gravidanza ectopica può essere chirurgico o medico.   Il trattamento chirurgico comprende la salpingectomia (rimozione della tuba sede di impianto) e la salpingotomia (dissezione della gravidanza con conservazione della tuba), entrambe le tecniche realizzabili in laparoscopia.  La laparotomia è solitamente riservata ai casi di rottura con emorragia intraperitoneale importante o stato di shock. L’opzione medica consiste nell’uso del metotrexate, un antagonista dell’acido folico, somministrato per via intramuscolare secondo protocolli che prevedono una singola dose o dosi multiple.   Gli studi mostrano percentuali di successo nell’ordine del 93% per il regime multi dose e dell’88% per quello a dose singola.
 
Non vi sono dati da trial randomizzati in merito a quale sia il trattamento ottimale (medico vs chirurgico), e non c’è un preciso consenso su quali siano i livelli di hCG oltre i quali il trattamento con metotrexate è controindicato.  Una review sistematica afferma che oltre 5000 mIU/ml di hCG le possibilità di successo del metotrexate sono significativamente più basse.
 
Alcune gravidanze ectopiche si risolvono spontaneamente senza terapia.  Nel caso la donna dovesse scegliere di adottare la una strategia attendista, è sempre estremamente importante informarla dettagliatamente che il rischio di rottura della gravidanza ectopica sussiste anche se i livelli di hCG stanno diminuendo.
 
COMMENTO
 
La review, pubblicata nella rubrica “Clinical practice” del New England Journal of Medicine nel 2009, affronta l’argomento della gravidanza ectopica dal punto di vista del ginecologo, ma offre al medico d’urgenza l’occasione per approfondire alcune conoscenze estremamente utili nell’affrontare il suo lavoro quotidiano.
 
L’autore propone, tra le righe, alcuni concetti abbastanza noti assieme ad altri francamente un po’ meno noti, e quindi piuttosto interessanti.  Il primo concetto è che ogni donna in età fertile che si presenti con dolore addominale deve essere valutata per escludere una gravidanza ectopica.  Innanzitutto, come tutti sappiamo, bisogna fare un bel test di gravidanza.  Se il test è negativo possiamo procedere nell’iter diagnostico per altre patologie, dato che i test di gravidanza, basati sul dosaggio qualitativo dell’hCG nelle urine risultano positivi per livelli di hCG > 25 mIU/ml, cioè dalla 1° settimana dal concepimento.   Se il test è positivo, prima di comunicare festanti alla nostra paziente (la quale, ricordiamo, ha mal di pancia) “complimenti signora, lei aspetta un bambino!!!”, prendiamo l’ecografo e proviamo a cercare, con la sonda convex per via soprapubica, la camera gestazionale nell’utero.  A questo proposito, molto interessante ed utile è la tabella 1, in cui vengono riassunti i criteri ecografici per la diagnosi di gravidanza intrauterina (a diverse età gestazionali), ectopica e per l’aborto spontaneo. Se quindi vediamo la camera gestazionale nell’utero possiamo escludere la gravidanza ectopica ma non la minaccia d’aborto.  A questo punto generalmente il resto dell’iter (eco transvaginale ed eventualmente dosaggi seriati di hCG) lo fanno i ginecologi.  Se invece non vediamo una camera gestazionale non possiamo escludere né confermare nulla, neanche se fossimo molto esperti nell’ecografia transvaginale, che dovremmo fare e, se negativa, ripetere per valori di hCG superiori alla soglia discriminatoria (almeno 1500 mIU/ml). 
 
 Se ancora non si vedesse la gravidanza in utero, dovremmo cominciare seriamente a cercare masse annessiali e a spiegare alla paziente cos’è una gravidanza ectopica, prima di affidarla al ginecologo.
 
Recensione di Massimo Bochicchio, Direttore Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt