LA BAMBINA con POLMONITI RECIDIVANTI. Valeria Tromba, MD - Pediatria d'urgenza di Roma

Martina è una bimba di 7 mesi e mezzo ricoverata a Giugno in un ospedale del nord Italia per una polmonite sinistra. Nell’anamnesi fisiologica e patologica remota è riportato un rallentamento della crescita dal 4 mese di vita e la comparsa, sempre dal 4 mese di vita, di infezioni respiratorie ricorrenti. Le infezioni si verificano in media 1-2 volte al mese, sono spesso associate a broncospasmo e quasi sempre trattate con antibiotico-terapia.

La bimba è stata portata in Ospedale anche questa volta per febbre e tosse. Tre giorni prima si è verificato un episodio per il quale c’è un dubbio che vi sia stato un soffocamento con un biscotto. Viene fatta una Radiografia del torace all’ingresso che mostra uno” sfumato opacamento del terzo medio- inferiore del campo polmonare sinistro, di verosimile aspetto almeno in parte pleurico…”. Gli Esami ematochimici evidenziano una leucocitosi (GB 26.200) con formula conservata, una anemia (Hb 8,9 d/dl), PCR 9,3 mg/dl, e una Procalcitonina 2,36 mg/ml. Si avvia una terapia antibiotica per via endovenosa con ampicillina, e in poco tempo si ottiene la rapida defervescenza con passaggio, quindi, alla terapia con amoxicillina per os.

Durante il ricovero la bambina è sottoposta ad altri accertamenti:
 
  • Ecografia toracica (esteso addensamento medio-basale sinistro 5,5X2,5 cm senza versamento pleurico)
  • Ricerca di antigene pneumococcico urinario, virus respiratori e Mycoplasma su tampone nasofaringeo, emocoltura (tutti Negativi)
  • Dosaggio immunoglobuline IgA, IgM e IgG (nella norma)
  • Genetica per Fibrosi cistica (negativa)
Al momento della dimissione, dopo circa una settimana, la bambina è in buone condizioni generali, anche se persiste all’ascultazione del torace un soffio bronchiale alla base sinistra. Passano 4 giorni e la bimba torna. Nonostante la terapia antibiotica ancora in corso, Martina presenta di nuovo febbricola e viene pertanto ricondotta in Pronto Soccorso. Si ripete un’ecografia toracica dalla quale risulta che l’“addensamento con broncogramma aereo è sostanzialmente invariato rispetto alla dimissione”.
 
Dopo un’osservazione di 24 ore, la febbricola scompare, e la bimba viene rinviata a domicilio organizzando un follow up ecografico. A distanza di circa un mese, per il mancato miglioramento del quadro ecografico e dell’obiettività clinica, Martina, che nel frattempo si è trasferita a Roma, viene presso il nostro ambulatorio di pneumologia e qui decidiamo, vista la persistenza del soffio bronchiale, di ripetere un’ecografia polmonare “addensamento parenchimale in sede basale posteriore sinistro (46X19X30 mm) con evidenza di broncogramma aereo che si porta in periferia. Superiormente all’addensamento si osserva un’area di compromissione interstiziale con linee b confluenti di circa 29 mm. Non versamento pleurico omolaterale” .
 
Presa visione dell’ecografia, e non avendo a disposizione nessuna immagine radiografica precedente, decidiamo a malincuore di ripetere anche una radiografia con controllo fluoroscopio “addensamento omogeneo retro cardiaco basale sinistro, con broncogramma aereo, ispessimento della pleura parietale omolaterale e velatura del seno costo frenico sinistro. Alla base sinistra si osservano alcune bronchiectasie cilindriche. Ilo sinistro congesto e tumefatto. Non lesioni parenchimali a dx. Normale aia cardiaca. Al controllo fluoroscopio si è osservata buona motilità della cupola diaframmatica nella dinamica respiratoria. Non spostamenti patologici del mediastino nelle fasi respiratorie. Ingrandimento della milza”.  
 
 
 
 

Ricoveriamo la bambina per ulteriori accertamenti e il primo esame che facciamo in reparto ci indirizza verso la diagnosi corretta. Di che si tratta?
 
Soluzione
Descrizione: 

Tubercolosi

 
Eseguiamo una intradermoreazione di Mantoux, che risulta francamente positiva. Quindi procediamo con altri esami tra cui  il QuantiferonTBgold (positivo), 3 campioni di aspirato gastrico (neg), il BAL (positivo) e una TC che evidenzia zone di colliquazione (la bambina presenterà successivamente una fistola adenobronchiale). Martina inizia, come da protocollo,  la terapia con  Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide e Etambutolo.


Take home message


La tubercolosi (TBC) rappresenta un’importante causa di morbilità e mortalità nel mondo. Un bambino con TBC rappresenta un evento “sentinella” che ci deve indurre a ricercare la fonte di contagio tra gli adulti che lo circondano. La TBC non è una malattia sconfitta e merita ancora molta attenzione

Non abbassare la guardia perché, pur rimanendo invariata l’incidenza della TBC in Italia, stanno aumentando le forme pediatriche e quelle farmaco-resistenti
 

Valeria Tromba, Referente Sezione Pediatria MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intesiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma

 
Si Ringrazia Silvia Grazioli, referente Radiologo del nostro Sito