KETAMINA con il MIDAZOLAM o SENZA nei PAZIENTI ADULTI IN EMERGENZA? AAEM/MedEmIt Collaboration

 
Il rischio di episodi di agitazione in fase di risveglio è motivo di titubanza nell’impiego della ketamina nella sedazione procedurale degli adulti. Gli autori di questo studio randomizzato e controllato hanno valutato se l’aggiunta di midazolam alla somministrazione di ketamina è in grado di ridurre l'incidenza di questo sgradevole effetto avverso.
 
Si tratta di uno studio prospettico, in doppio cieco, controllato con placebo, e randomizzato, condotto in un solo Dipartimento d’Emergenza. Arruolati pazienti adulti sani con età compresa tra i 18 e i 50 anni, assegnati ad uno dei seguenti quattro trattamenti: 1) ketamina 1.5mg/kg endovena + midazolam 0.03mg/kg ev; 2) ketamina 1.5mg/kg ev + placebo ev; 3) ketamina 4mg/kg intramuscolare + midazolam 0.03mg/kg ev; 4) ketamina 4mg/kg intramuscolare + placebo.
 
Al fine di mantenere la cecità completa di pazienti e operatori, a ciascun paziente erano praticate tre somministrazioni pre-preparate: due endovena (midazolam+ placebo, oppure ketamina+placebo) ed una intramuscolare (ketamina o placebo).
 
I ricercatori registravano l’incidenza di agitazione in fase di recupero e altri eventi avversi, il tempo di sedazione e le caratteristiche, e lo score relativo al  livello di soddisfazione dei pazienti.
 
Lo studio ha arruolato 182 pazienti, e in 151 di loro erano disponibili i dati completi per l'analisi. L’outcome primario (agitazione in fase di  recupero) ,era ridotto in entrambi i gruppi midazolam rispetto al placebo. C’era una riduzione assoluta dell’agitazione in fasi di  recupero del 17% e il number needed to treat (NdT) era 6 (sei pazienti da trattare per prevenire un caso di agitazione in fase di  recupero). Non vi erano differenze riguardo agli  altri effetti avversi tra i gruppi midazolam e placebo, nè tra i gruppi ketamina EV e IM. Quando valutavano  la loro soddisfazione, i pazienti preferivano l’associazione ketamina + midazolam rispetto a ketamina + placebo.
 
In questo studio (ben disegnato)  l'incidenza di agitazione in fase di recupero si riduceva in maniera statisticamente significativa. Pochi altri studi hanno riportato un NdT così basso. E, cosa ancora più importante, questi risultati indicano un reale significato clinico. Non solo c'era una riduzione statisticamente significativa dell’agitazione, ma anche i dati soggettivi dei pazienti confermavano  i dati osservati.
 
Questo studio è limitato dal range piuttosto stretto della fascia di età di pazienti peraltro sani, e la somministrazione in pazienti più anziani con co-morbilità deve essere fatta  con cautela. Tuttavia, questo studio chiaramente  smentisce  la correttezza della riluttanza ad utilizzare la ketamina che i medic hanno per il timore di agitazione in fase di recupero. L’aggiunta di midazolam alla somministrazione di ketamina durante la sedazione procedurale, riduce chiaramente l’insorgenza di agitazione da ketamina in modo sicuro senza aumentare l'incidenza di altri effetti avversi. I medici dovrebbero prendere la decisione di utilizzare questo metodo di sedazione procedurale sulla base delle indicazioni e controindicazioni, e non sulla base di una preoccupazione per l'agitazione in fase di recupero.
 

Ketamine With and Without Midazolam for Emergency Department Sedation in Adults: A Randomized Controlled Trial. Sener S, Eken C, Shultz CH, Serinken M, Ozsarac M.  Ann Emerg Med. 2011;57:109-14.