INSUFFICIENZA RESPIRATORIA nell’ANZIANO: BPCO? Scompenso? Altro? Giachino F, Lison D, Tizzani M, Pivetta E. , MD – PS di Torino

Il signor F.S., anni 86, viene ricoverato per astenia, dispnea ingravescente e peggioramento della tosse nella settimana precedente al ricovero. Il giorno di accesso in DEA il paziente lamenta un ulteriore peggioramento della dispnea. All'ingresso EGA in aria ambiente : pH 7,33, pCO2 33, pO2 65, lattati 4,6, HCO3 21 ; all’ECG fibrillazione atriale, FC 160 bpm; PAO 130/80; TC 36; FR 40/min. EOP: broncospasmo serrato; alla radiografia del torace: incremento della trama vascolo-interstiziale, maggiore in sede basale dx.
 
In ANAMNESI: fumo, BPCO severa, ipertensione arteriosa, dislipidemia, 1997: prostatectomia per IPB, 2005: PTCA + stent su coronaria dx prossimale e distale per stenosi critica, BBD,  steatosi Epatica, Insufficienza renale cronica, 2007: HZ oftalmico con residua neurologia post-erpetica
 
Nel sospetto di una riacutizzazione di BPCO + scompenso cardiaco in FA a elevata penetranza il paziente viene trattato con:
  • Solumedrol 80 mg EV,
  • Broncovaleas 6 puff con Volumatic
  • Lanoxin 1 fl
  • Clexane 8000 U sc
  • Iniziata NIV 15/5 per grave distress respiratorio

Durante il ricovero

All'ingresso in Reparto grave ipossia ipocaopnica (pH 7,42 pCO2 34 mmHg pO2 79 mmHg So2 95%) in maschera reservoir, Fio2 90%.
Agli ematochimici: troponina 0,043, Nt-proBNP 1750, WBC 14060, creatinina 1,47.
Si decide perciò di eseguire in urgenza ecocardiogramma e CUS arti inferiori al letto:
 
 
Si nota la dilatazione del ventricolo dx con segno di Mc Connel positivo, IT severa, PAPs=55 mmHg. Alla CUS è evidente trombo flottante in femorale dx; la femorale sn e le poplitee bilaterali risultano comprimibili e prive di formazioni trombotiche visibili.
 
 
Visto il quadro TEP submassiva in assenza di shock, il paziente viene pertanto scoagulato con enoxaparina a dosaggio scoagulante, embricata dalla seconda giornata con warfarin.
 
In seconda giornata (a miglioramento del quadro respiratorio e della funzionalità renale) eseguita TC per conferma del sospetto clinico-ecografico di EP: quadro di TEP bilaterale con difetti di riempimento a carico di rami segmentari e sottosegmentari di entrambi i lobi. Ispessimento pareti bronchiali maggiore in sede postero basale dx con tenui e disomogenei addensamenti a disposizione sub pleurica. Esile falda fluida pericardica.
 

Ma che cos'è il segno di Mc Connell?

 
Per segno di McConnell si intende l'ipocontrattilità della parete libera del ventricolo destro rispetto a quella dell'apice.
 
Da notare come precedenti ischemici possono alterare la funzionalità contrattile delle camere cardiache ma, nel nostro caso, l'ipotesi di embolia polmonare era supportata dal riscontro di CUS positiva a dx. L'ecografia compressiva venosa degli arti inferiori è positiva quando si evidenzia la presenza di incomprimibilità di un vaso nel corso della valutazione, effettuata con sonda lineare. Nel nostro caso, oltre a essere incomprimibile la femorale dx, era anche ben visibile, al suo interno, un trombo flottante.
 
 
 

Francesca Giachino, Davide Lison, Maria Tizzani. Medicina d'Urgenza, AOU San Giovanni Battista di Torino. Emanuele Pivetta, Scientific Board MedEmIt, Scuola di specializzazione in medicina d'emergenza-urgenza, Università di Torino, Unità di Epidemiologia dei tumori e CPO Piemonte, Università di Torino. Fonti: 1) ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, 2008; 2) ACEP Emergency Ultrasound Imaging Criteria Compendium, 2006