IMPROVVISA VISIONE DI MACCHIE NERE E LAMPI LUMINOSI: IL PAZIENTE È A RISCHIO DI DISTACCO RETINICO? Massimo Bochicchio (Articolo 2012)

Hollands H, Johnson D, Brox AC, Almeida D, Simel DL, Sharma S: “Acute-Onset Floaters and Flashes: Is This Patient at Risk for Retinal Detachment?” JAMA. 2009;302(20):2243-2249
 
Scenario clinico
 
Una donna di 62 anni con storia di ipertensione arteriosa ma senza alcun precedente problema oculistico, riferisce che da circa una settimana vede “macchie nere fluttuanti” nell’occhio sinistro. Riferisce inoltre che le sembra di vedere decisamente meno bene rispetto al solito, e approfondendo la storia si apprende che circa 5 giorni prima ha avuto un episodio in cui ha visto dei “lampi luminosi”, sempre con l’occhio sinistro. Circa sei mesi prima era stata esaminata dal suo optometrista per rifare gli occhiali, e le era stata riscontrata un’acuità visiva corretta di 20/20 in entrambi gli occhi.
Questa paziente necessita di essere valutata urgentemente da un oculista?
 
Il contesto
 
La percezione di “corpi mobili” o “mosche volanti” (miodesopsie), cioè la percezione di oggetti che producono piccole ombre sulla retina (puntini, filamenti, macchioline, ecc.), associata o meno alla percezione di “flashes” o “lampi di luce” (fotopsie), costituisce un disturbo frequentemente riferito dai pazienti.  Nella maggior parte dei casi questi sintomi sono di natura oculare, e sono dovuti a distacco posteriore del vitreo (PVD).  Ruolo del medico d’urgenza (e del medico di medicina generale) è quello di diagnosticare un probabile PVD da sottoporre all’attenzione dell’oculista, identificando al tempo stesso quei casi che sono ad alto rischio di rottura e distacco retinico, e che quindi devono essere urgentemente valutati dall’oculista.
 
 
Fisiopatologia e clinica del PVD
 
Il distacco posteriore del vitreo è un fenomeno che comporta l’allontanamento progressivo del vitreo dalla superficie retinica a causa di fenomeni degenerativi che alterano la struttura gelatinosa glicoproteica del vitreo stesso e ne determinano una sorta di “riduzione di volume” (Fig. 1).  Tale processo degenerativo dipende da vari fattori, tra i quali l’età è sicuramente molto importante: la prevalenza del PVD nella popolazione generale è del 24% nella fascia di età 50 – 59 anni, e sale all’87% nella fascia 80 – 89 anni anni.  Altri fattori di rischio per il PVD sono la miopia, i traumi oculari anche modesti, e le infiammazioni intraoculari.
Il PVD può essere asintomatico, ma il più delle volte il paziente riferisce corpi mobili e/o lampi di luce.  I corpi mobili sono causati da fenomeni rifrattivi della luce con interfacce liquide o con cellule all’interno del vitreo, sono più evidenti su uno sfondo chiaro e seguono i movimenti oculari.
 
 
I lampi di luce invece sono solitamente descritti come brevi lampi di luce bianca in un occhio solo, ripetuti, localizzati nella parte periferica del campo visivo, e sono da mettere in relazione alla trazione effettuata sulla retina periferica da parte di porzioni del vitreo collassato in aree di maggiore aderenza vitreo-retinica.
 
Anche se la maggior parte dei PVD decorre in maniera clinicamente benigna, in alcuni casi il “collasso” vitreale determina forze di trazione sulla retina in grado di provocare delle rotture (rotture a ferro di cavallo) a tutto spessore della retina; attraverso queste rotture i liquidi del vitreo penetrano scollando lo strato neurosensoriale della retina dal sottostante epitelio pigmentato (distacco di retina), e determinando una sofferenza dei fotorecettori che, se non trattata prontamente porta alla necrosi e alla cecità.  Il 33% - 46% dei casi di rottura retinica evolve in distacco.
 
L’incidenza del distacco retinico è 0.8 – 1.8 per 10.000 abitanti per anno, e la sua prevalenza è dello 0.3%.  I classici sintomi del distacco retinico includono la riduzione dell’acuità visiva e un progressivo deficit in una parte del campo visivo di un occhio (“cecità a tenda”).  Una diagnosi tempestiva e un trattamento chirurgico altrettanto tempestivo possono prevenire o ripristinare la perdita della visione.
 
La valutazione del medico “non oftalmologo”
 
1° Step: Approfondire la storia mirando a dettagliare i sintomi oculari; pensare a eventuali cause non oculari
 
 
Non sempre corpi mobili e lampi luminosi derivano da problemi oculari (Tab. 1).  La situazione extraoculare che più frequentemente “mima” un PVD è senz’altro l’aura emicranica visiva, altrimenti detta emicrania classica.  Questi pazienti riferiscono solitamente lo scotoma scintillante, cioè un pattern amorfo di luci colorate che possono assumere la forma di un arco irregolare a linee spezzate che parte da un punto del campo visivo binoculare e può arrivare a occuparne gran parte per poi affievolirsi e svanire.
Contrariamente ai lampi di luce di origine retinica, questo fenomeno è bilaterale, comporta la percezione di luci colorate (mentre i lampi del PVD sono di luce bianca) e si risolve spontaneamente in 5 – 30 minuti.  Vi può essere aura visiva anche senza cefalea (emicrania acefalgica).  I pazienti con aura visiva non hanno riduzione dell’acuità visiva, e l’esame oculare è normale.
 
Raramente una patologia vascolare (ischemia, emorragia, malformazione arterovenosa) o neoplastica a carico dei lobi occipitali, o un disturbo di natura epilettica può presentarsi con sintomi simil-emicranici, con relativi sintomi oculari.  Solitamente però, in questi casi, sintomi sistemici e/o altri sintomi neurologici possono aiutare nella diagnosi differenziale.
 
L’ipotensione posturale è in grado di produrre brevi lampi di luce o offuscamento del visus in tutto o in parte del campo visivo binoculare; tali disturbi sono fugaci e associati a sensazione di “testa vuota” o ad atassia, e l’intero quadro è scatenato dall’assunzione della posizione ortostatica
 
2° Step: Esaminare l’occhio
 
La prima cosa da fare è senz’altro misurare la migliore acuità visiva corretta in ciascun occhio mediante una tavola di Snellen. [Per migliore acuità visiva corretta (BCVA –best corrected visual acuity) si intende la miglior visione possibile che una persona può raggiungere con lenti correttive].  In alternativa alla tavola di Snellen si può far leggere al paziente un testo da vicino facendogli usare i suoi occhiali, e valutando separatamente ciascun occhio. La semplice misurazione dell’acuità visiva è fondamentale, in quanto una rottura o un distacco retinico determinano subito un deficit del visus monoculare.
 
Un altro fondamentale quanto semplice test da effettuare è l’esame del campo visivo, in quanto un deficit campimetrico nell’occhio in cui il paziente riferisce i sintomi può essere espressione di un distacco retinico.
 
Le pupille dovrebbero essere esaminate per forma, dimensioni e reattività alla luce sia diretta che consensuale.
 
L’esame dell’occhio mediante lampada a fessura può rivelare un’emorragia del vitreo o la presenza di pigmento.  Il pigmento nel vitreo, detto anche “polvere di tabacco”, indica la presenza di melanina libera o intracellulare a derivazione dall’epitelio pigmentato della retina, e lo si ritrova in caso di rottura retinica.
 
L’oftalmoscopia diretta dopo dilatazione farmacologica delle pupille può fornire utili informazioni al medico non oftalmologo. L’uso dei colliri midriatici è considerato sicuro nelle mani del medico che ne conosca i dosaggi e le caratteristiche: 1 goccia di tropicamide all’1.0% (effetto massimo in 25 minuti, durata 3-6 ore) e 1 goccia di fenilefrina al 2.5% (effetto massimo in 20 minuti, durata 3 ore) in ciascun occhio, e attendere 30 minuti prima dell’esame.  Con l’oftalmoscopio si può facilmente vedere un’emorragia del vitreo o un chiaro distacco di retina.
 
3° Step: Considerare le cause oculari di corpi mobili e lampi, e identificare i pazienti ad alto rischio di rottura e/o distacco retinico
 
Oltre al PVD vi sono una serie di patologie oculari che possono avere, tra i propri sintomi, la percezione di corpi mobili e/o di lampi luminosi (Tab. 1).  In genere tali patologie sono relativamente benigne, di non comune riscontro e facilmente sospettabili sulla base della storia clinica.  In ultima analisi, il medico non oftalmologo che sospetti una diagnosi oculare in un paziente che riferisce improvvisa percezione di corpi mobili e/o lampi luminosi, dopo aver verificato che non sia presente dolore oculare o fotofobia a suggerire una rara infiammazione intraoculare (ad esempio un’uveite posteriore, che ha una prevalenza di 0.004%), può ragionevolmente ipotizzare un PVD.
 
Alcune specifiche considerazioni vanno fatte nei pazienti diabetici: come è noto la retinopatia proliferativa diabetica avanzata può determinare emorragie del vitreo, mimando alcuni dei sintomi del PVD (soprattutto i corpi mobili). Quindi, un paziente con storia di diabete complicato da grave retinopatia che riferisca di percepire corpi mobili (in genere migliaia) associati a riduzione monoculare del visus, potrebbe avere un’emorragia del vitreo causata dal sanguinamento di neovasi retinici, anche se un PVD non può essere escluso.
 
Nel valutare un paziente che riferisce corpi mobili e/o lampi di luce in un occhio quindi, il medico non oftalmologo deve innanzitutto verificare l’eventuale presenza di segni evidenti di distacco retinico.  Tra questi, il primo da ricercare è il deficit nel campo visivo nell’occhio in cui il paziente vede corpi mobili e/o lampi.  Il sospetto di un distacco retinico impone l’immediata valutazione di un oftalmologo.  La mancata evidenziazione di un difetto campimetrico, o la mancata rilevazione di un distacco retinico mediante l’oftalmoscopia, non escludono comunque l’esistenza di alterazioni che possono portare al distacco. Ciò sarà effettuato dall’oftalmologo, che effettuerà un esame completo della retina per escludere la presenza di rotture e ricercherà le possibili diagnosi differenziali.  Il medico d’urgenza, e più in generale il medico delle cure primarie, dovrà dal canto suo individuare con quali priorità e con quali tempi i pazienti andranno inviati all’oftalmologo.
 
Gli autori di questo studio, allo scopo di supportare con evidenze tratte dalla letteratura il processo decisionale del medico non oftalmologo, hanno condotto una review sistematica ed una meta-analisi finalizzate alla valutazione dell’accuratezza di segni e sintomi nell’indicare la presenza di una rottura retinica e nell’individuare un aumentato rischio di distacco retinico.
 
Le evidenze
 
La prevalenza complessiva di rottura retinica è del 14%, pressoché identica nei sottogruppi dei pazienti che riferivano solo lampi di luce (13.7%) e che riferivano solo corpi mobili (13.5%), il che significa che tali sintomi, comunque associati, non sono da soli utili nel predire una rottura retinica in soggetti con un PVD.
 
Mentre l’età avanzata sembra un importante fattore favorente lo sviluppo di un PVD, essa non sembra chiaramente correlata alla probabilità di rottura retinica.  Ugualmente, negli studi esaminati, non è stato possibile evidenziare una relazione tra miopia e rottura retinica.  
 
La riduzione dell’acuità visiva, in uno studio, ha evidenziato alta specificità (91%) ma bassa sensibilità (45%) per rottura retinica.
 
La presenza di pigmento e l’emorragia del vitreo all’esame oftalmoscopico con lampada a fessura hanno entrambe altissima specificità per la diagnosi di rottura retinica (LR 10), ma non altrettanto alta è la sensibilità.
 
Conclusioni
 
 
 
L’improvvisa percezione di lampi di luce e/o di corpi mobili visivi è frequente, soprattutto negli anziani, ed è solitamente dovuta a PVD.  Nella maggior parte dei casi si tratta di un evento clinicamente benigno, ma alcune volte questi pazienti possono sviluppare una rottura retinica che, se non riconosciuta e trattata prontamente in ambiente specialistico può portare al distacco di retina e alla cecità.  Nella Tab. 2 sono riassunti gli scenari clinici possibili e le relative azioni raccomandate.
 
Commento
 
Sicuramente avrete incontrato casi come quello descritto all’inizio.  O meglio, è molto probabile che abbiate incontrato pazienti che vi riferivano “mosche volanti” o “lampi di luce”.  Anche a me è capitato diverse volte.  Solitamente questi pazienti vengono fatti vedere dall’oculista, senza grande filtro: “hai un problema all’occhio? Ti mando dall’oculista.”
 
Per carità, è presumibile che il “problema all’occhio”, anche quello più innocente, sia affrontato con maggiore efficacia dall’oculista.  Ma tale soluzione è ugualmente efficiente?  Sicuramente no, dal momento che per “efficienza” si intende la capacità di raggiungere un obiettivo impiegando le risorse minime indispensabili.  Molti grossi Ospedali italiani sono organizzati addirittura con dei “Pronto Soccorsi oculistici”: modelli di cure in urgenza discutibili, non solo da un punto di vista del management sanitario, ma anche da quello puramente medico.
 
L’approccio olistico, monospecialistico al paziente acuto è patrimonio (direi meglio obiettivo) della nostra disciplina, la medicina d’urgenza, che in tal modo avrebbe potenzialità per proporsi come soluzione efficiente ed efficace per una serie di problemi della Sanità del nostro Paese.  E ciò non è cosa da poco, soprattutto in tempi di crisi come quelli attuali. 
 
L’articolo che abbiamo appena letto affronta un semplicissimo problema: c’è una presentazione frequente, le “mosche volanti” e i “lampi di luce”: la maggior parte delle volte il problema è assolutamente benigno ed in una piccola percentuale di casi invece sottende situazioni evolutive piuttosto pericolose “quoad valitudinem”.  Possiamo fare qualcosa di più razionale che inviare tutti immediatamente e indistintamente dall’oculista?  Possiamo stratificare questi pazienti in modo da individuare quelli che necessitano di valutazione/intervento urgente di un oftalmologo e quelli da gestire su base ambulatoriale? Gli autori suggeriscono alcune regole molto utili per il medico d’urgenza: in questi pazienti va sempre effettuata a) una indagine anamnestica focalizzata alla ricerca di modificazioni del visus o alla presenza di “cecità a tenda”, b) una valutazione dell’acuità visiva e c) una valutazione del campo visivo.  Con tale semplicissimo approccio è possibile individuare i segni clinici già presenti di un eventuale distacco di retina, oppure identificare i “profili di alto rischio”.  Naturalmente, quando il medico d’urgenza medio avrà acquisito conoscenze e capacità per esaminare il paziente in lampada a fessura… sarà un bel giorno!  Confidiamo nei futuri specialisti in medicina d’emergenza-urgenza.
 
Recensione di Massimo Bochicchio, Direttore U.O. Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt