IMAGING e FLANK PAIN: EUROPEANS (probably) DO IT BETTER. Gli americani si interrogano sul ruolo dell’ecografia d’urgenza. Massimo Amato, PS di Montichiari

Un recente report (1) appena pubblicato su American Journal of Emergency Medicine (anche se datato 2010) pone l’attenzione su un’interessante questione: quale è l’indagine di prima istanza (più utile) in un paziente che riferisce dolore al fianco sospetto per colica renale?
 
L’argomento evidenzia la ben nota differenza tra ‘approccio europeo’ e ‘approccio statunitense’ al problema clinico.
 
Se, infatti, ti presenti in un Dipartimento d’Emergenza americano riferendo come sintomo principale un dolore al fianco è molto probabile che anche un medico specializzando del secondo anno ti invii immediatamente ad eseguire una TC senza mezzo di contrasto. Per noi italiani, così come in Spagna, l’esame di prima istanza non è certamente la TC, anche se non mettiamo in discussione il grado di accuratezza, la rapidità e la sicurezza offerte e confermate dalle linee guida dell’American College of Radiology. Nel nostro continente i costi, la tempistica  e alcune difficoltà tecniche rendono questa indagine riservata a casi limitati; mentre sembra più facilmente a portata di medico d’urgenza l’uso dell’ecografia.
Ed è questo appunto il dubbio che si pongono gli Autori del report: può l’esame ultrasonografico eseguito al letto del paziente essere utile nel modificare la probabilità stimata di malattia?
In questo studio prospettico osservazionale sono stati valutati per 24 mesi 107 pazienti adulti afferenti ad un Dipartimento d’Emergenza americano (85000 accessi annui)  per dolore al fianco. Sono stati sottoposti a visita medica ed esame delle urine, ad ecografia reno-vescicale e in ultima battuta TC dell’addome senza mdc.
 
L’ecografia è stata in grado di modificare la probabilità stimata di almeno il 20%  in un terzo dei casi (33/107 pazienti), a differenza della TC che  aveva raggiunto lo stesso risultato in metà dei pazienti (55/107 pazienti).
 
La sensibilità dell’ecografia valutata sul totale dei pazienti presi in esame è stata calcolata del 76.3% (IC95%; 59.4-88.0) e la specificità del 78.3% (IC95%, 66.4-86.9), ma i risultati erano ben diversi in casi di riscontro di calcoli renali di diametro superiore ai 5mm: sensibilità del 90.0% (IC95%, 54.1-99.5) e specificità del 63.9% (IC95%, 53.4-73.2).
 
Una prima conclusione, quindi, può essere la seguente: la sensibilità dell’ecografia è più che accettabile in presenza di calcolosi di dimensioni significative.
 
Calcoli renali di minore diametro sono meno identificati allo studio ecografico eseguito a letto del paziente, ma sono quelli che giovano di una terapia conservativa e vengono generalmente espulsi spontaneamente.
 
Pertanto gli Autori si chiedono: quanto vale la maggiore accuratezza diagnostica offerta dalla TC (in relazione soprattutto all’esposizione di radiazioni ionizzanti e il loro accumulo in pazienti affetti da renolitiasi)? Va inoltre posta attenzione al fatto che l’ultrasonografia negli USA (a differenza che in Europa) è meno utilizzata nei pazienti con dolore al fianco rispetto ad altri casi (nel trauma o nello studio dell’aorta o delle patologie ginecologiche). Pare inoltre che una delle cause di questo comportamento da parte dei Colleghi sia una certa reticenza  nel correlare idronefrosi a calcolosi renale[i]
 
Al termine di questo lavoro (comunque non privo di alcuni limiti) sembra che l’atteggiamento di alcuni colleghi americani si discosti dagli standard di imaging finora appurati. Infatti, in accordo ai lavori di Catalano e altri, si suggerisce chiaramente di evitare di sottoporre a TC pazienti con anamnesi positiva per renolitiasi e tutti coloro che non abbiano riscontro ecografico di idronefrosi.
 
In conclusione sembra che per la prima volta si riconosca come più efficace (anche in termini di benessere del paziente) l’approccio ‘europeo’ alla colica renale.
 
Massimo Amato, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (Brescia).
References
1) Moack JH, Lyons MS, Lindsell CJ. Bedside renal ultrasound in the evaluation of suspected ureterolithiasis. Am J Em Med 2012;30:218-221; 2) Ripolles T, Agramunt M, Errando J et al. Suspected ureteral colic: plain film and sonography vs unenhanced helical CT. A prospective study in 66 patients. Eur Radiol 2004;14:129–136; 3) Smith RC, Varanelli M. Diagnosis and management of acute ureterolithiasis. CT is truth. AJR Am J Roentgenol 2000;175:3–6; 4) Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1997;158:1915-21; 5) Dean AJ, Breyer MJ, Ku BS, Mills AM, Pines JM. Emergency ultrasound usage among recent emergency medicine residency graduates of a convenience sample of 14 residencies. J Emerg Med 2010;38:214-20 quiz 20-1; 6) Catalano O, Nunziata A, Altei F, Siani A. Suspected ureteral colic: primary helical CT versus selective helical CT after unenhanced radiography and sonography. AJR Am J Roentgenol 2002;178:379-87