IL PUNTO SULLE CONVULSIONI FEBBRILI NEI BAMBINI. Valeria Tromba, MD - Pediatria d'urgenza di Roma

Da poco è pubblicata sul European Journal of Pediatrics  una interessante review sull’argomento. Vediamo di cosa si tratta.
 

Overview del Problema

 
Le convulsioni febbrili (CF) sono una manifestazione epilettica benigna dell’infanzia, si manifestano tra i 3 mesi ed i 5 anni di età e interessano il 2-5% dei bambini. Solitamente non comportano conseguenze negative sullo sviluppo motorio e cognitivo. Si dividono in due gruppi:  CF semplici (crisi generalizzata, che dura meno di 10 minuti, e singolo evento durante lo stesso episodio febbrile) e CF complesse (crisi focali, con durata superiore a 10 minuti, due o più eventi durante lo stesso episodio febbrile).  Lo stato febbrile epilettico è la forma più severa di CF febbrile complessa, anche se associato a morbidità e mortalità estremamente basse. In questo lavoro sono inoltre descritte le CF semplici plus, ossia caratterizzate da più di un episodio convulsivo nell’arco 24 ore, che  hanno la stessa prognosi benigna delle CF semplici. La profilassi intermittente o continua non è attualmente raccomandata né per le CF semplici né per quelle complesse.
 
 

Approccio alle CF semplici

 
Le CF semplici hanno generalmente una buona prognosi e non richiedono accertamenti diagnostici; gli eventuali esami  ematochimici e colturali possono essere utili ai fini di stabilire la causa della febbre piuttosto che rappresentare uno  step nella valutazione di una CF semplice e non sono infatti routinariamente raccomandati dall’ American Academy of Pediatrics nei bambini con  primo episodio di CF semplice.  La puntura lombare dovrebbe essere effettuata solo nei bambini sintomatici che  presentino  convulsioni, febbre e segni meningei, mentre dovrebbe essere considerata come opzione nei bambini di età inferiore ai 12 mesi per la  possibilità di una deficitaria immunizzazione contro l’ Haemophilus influenzae tipo B o lo Streptococcus pneumoniae, o ancora, nei soggetti che abbiano assunto precedentemente terapia antibiotica. Nei bambini  con CF semplici che siano in buone condizioni generali e con immunizzazione completa la puntura lombare può essere evitata perché il rischio di meningite è basso. EEG, TC e RMN non sono indicati. L’ospedalizzazione è necessaria solo in due casi:  se il bambino ha meno di 18 mesi, per la più alta difficoltà nel diagnosticare un’infezione del sistema nervoso centrale,  o se la compliance familiare è scarsa. La decisione di ospedalizzare può comunque essere influenzata da altri fattori quali la distanza dall’ospedale o la disponibilità di cure mediche.
 
 

Approccio alle CF complesse

 
Nelle CF complesse è necessario un iter diagnostico più approfondito a causa della possibilità, seppur non frequente,  di condizioni patologiche  sottostanti (infezioni del sistema nervoso centrale, malformazioni cerebrali, disordini neuro cutanei, malattie neuro metaboliche, coagulopatie, malattie infiammatorie o demielinizzanti, etc) e a causa del più elevato rischio di sviluppare epilessia in futuro. Questi bambini vanno dunque ospedalizzati, anche nel caso in cui la CF complessa sia stata interrotta farmacologicamente entro 10 minuti. Come per le CF semplici, gli esami ematochimici dovrebbero essere guidati da un sospetto diagnostico specifico in relazione all’eziologia della febbre; la puntura lombare, sebbene le CF complesse siano più spesso associate a meningiti rispetto alle CF semplici, non dovrebbe essere effettuata in assenza di altri fattori di rischio, quali stati soporoso post-ictale o deficit neurologici. Le tecniche di neuro immagine sono utili soprattutto nelle CF complesse prolungate con evidenti  deficit neurologici o con alterazioni focali all’ EEG. E’ necessario in questi casi  valutare l’eventuale presenza di sclerosi ippocampale, soprattutto nei bambini che hanno forme ricorrenti di CF complesse focali e prolungate, a causa dell’associazione con epilessia del lobo temporale farmaco-resistente. Altre comuni anomalie riscontrabili alla RMN includono l’iperintensità focale subcorticale, le variazioni di segnale nella sostanza bianca,  e la displasia corticale focale, mentre emorragie e neoplasie sono di più raro riscontro.
 
 

Management delle CF ricorrenti

 
Il rischio di ricorrenza  dopo il primo episodio  varia dal 30 al 40%. I fattori di rischio di ricorrenza più comuni, sia per le CF semplici che complesse,  sono l’età inferiore  ai 15 mesi, una storia familiare di CF o di epilessia, in particolar modo se riguardante la linea materna, una CF complessa all’esordio, più crisi durante lo stesso episodio febbrile, e una più bassa temperatura corporea. Più numerosi sono i fattori di rischio, più il rischio di ricorrenza aumenta. L’ospedalizzazione non è di solito raccomandata nè nelle CF semplici nè in quelle ricorrenti, soprattutto se le crisi non sono particolarmente prolungate e si interrompono prontamente con la terapia. Anche l’approccio diagnostico non differisce da quello descritto per il primo episodio di CF semplice.  Recentemente è stata introdotta una nuova entità clinica, la CF semplice plus (+), caratterizzata dalla ricorrenza delle crisi nell’ arco delle 24 ore; le crisi non presentano  focalità, non c’è alterazione dello stato di coscienza tra gli episodi, e non si riscontrano anomalie EEGrafiche e di neuroimaging. La prognosi sembra essere buona, analogamente alla CF semplice.
 
 

Stato febbrile epilettico

 
Lo stato febbrile epilettico (FSE) rappresenta la forma più severa di CF complessa anche se la morbidità e la mortalità ad esso associate sono estremamente basse.  Lo studio FEBSTAT, ancora in corso,  che analizza la relazione tra FSE ed epilessia del lobo temporale,  ha individuato tra i fattori di rischio per FSE la più giovane età dei pazienti e la  temperatura più bassa e non precocemente rilevata.  L’età media all’esordio è di 16 mesi e la durata della crisi è di circa 70 minuti. La maggior parte dei bambini  con FSE non presenta  un ritardo di sviluppo antecedente l’episodio di stato febbrile e in un quinto dei casi ha sofferto di  pregresse CF.  Anomalie EEGrafiche sono state rilevate nel 45.2% dei pazienti dello studio FEBSTAT entro 72 ore dall’esordio del FSE, non sono state  riscontrate anomalie del liquido cerebrospinale,  mentre è stata evidenziata una viremia da Herpes virus 6B (HHV6B)  e 7 (HHV7) nel 32% e nel 7% di 169 pazienti sottoposti  all’esame specifico, ma nessuna sostanziale differenza clinica, EEGrafica e di neuroimaging è stata riscontrata tra i pazienti con infezione rispetto a quelli senza.
 

CF ed epilessia

 
Differenti studi prospettici di coorte hanno dimostrato un rischio stimato di epilessia dopo CF che varia dal 2% al 7%.  Nei bambini con storia di CF semplici, il rischio è simile alla popolazione generale, mentre in quelli con CF è maggiore. Fattori predittivi sembrano essere la familiarità per epilessia, precedenti anormalità di sviluppo neurologico e neuro comportamentale, la manifestazione di CF complesse, e la presenza di alterazioni epilettiformi all’ EEG. In una minoranza di pazienti, le CF possono collocarsi all’interno di un pattern epilettico più complesso. La sindrome di Dravet (SD)e l’epilessia genetica con CF plus (GEFS+) ne rappresentano due esempi. La sindrome di Dravet è un’encefalopatia epilettica refrattaria ad esordio precoce, di solito nel primo anno di vita, caratterizzata da crisi polimorfe ricorrenti spesso, appunto,  associate  a febbre,  con  compromissione dello sviluppo psico-motorio e successiva comparsa di  disturbi del comportamento, spasticità e atassia . Il 25% dei bambini che ne sono affetti presenta familiarità per CF ed epilessia. La SD si associa alle mutazioni del gene SCN1A che codifica per i canali del sodio. La GEFS+ è anch’essa spesso associata a mutazioni del gene SCN1A ed è caratterizzata dall’esordio più tardivo, dall’assenza di compromissione psicomotoria e da una minore severità. Infine, nella diagnosi differenziale con le CF va considerata la sindrome epilettica da infezione febbrile (FIRES), una encefalopatia epilettica acuta, potenzialmente fatale, ad esordio drammatico, che si manifesta in bambini e adolescenti in precedenza in buona salute, in concomitanza con uno stato febbrile non specificato. Tale quadro è seguito dalla comparsa di epilessia focale refrattaria con deficit cognitivo e comportamentale. L’eziologia non è nota.
 
 

Approccio terapeutico delle CF

 
Le CF semplici e la maggior parte delle CF complesse hanno solitamente una durata inferiore ai 2-3 minuti e una risoluzione spontanea in molti casi. In questo ambito, un approccio differente dovrebbe essere intrapreso per le  CF complesse con una eziologia sottostante nota che richiedono una specifica terapia. La durata di 5 minuti è stata recentemente considerata convenzionalmente come il limite per un intervento terapeutico attivo; questo perché le crisi che durano più di 5 minuti spesso non si interrompono spontaneamente ed hanno una più elevata potenzialità di provocare danni neuronali permanenti  e/ol’insorgenza di una  farmaco-resistenza. Il trattamento extraospedaliero richiede buone capacità di effettuare manovre rianimatorie di base (PBLS)  e l’eventuale somministrazione di diazepam  per via rettale o midazolam per via orale in mancanza  di accesso iv.  In ospedale, il management delle crisi prolungate non differisce da quello delle crisi afebbrili e dello stato epilettico, e include un approccio terapeutico a tre step: 1) benzodiazepine per crisi che durano meno di 30 minuti; 2) fenitoina/fosfenitoina, fenobarbital, valproato, levetiracetam o lacosamide per crisi di durata tra 30-90 minuti; e 3) anestetici per le forme refrattarie che durano più di 90 minuti.
 
 
 

Valeria Tromba, Referente Sezione Pediatria MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intesiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma.  Actual insights into the clinical management of febrile seizures Mario Mastrangelo, Fabio Midulla, Corrado Moretti Eur J Ped (2014) 173:977-982