IL CUORE RIVELATORE: UNO STRANO CASO DI SHOCK. Mauro Cardillo, Emanuele Sesti. Rosario Squatrito, PS di Cefalù

Una donna di 79 anni arriva in Pronto Soccorso con il 118 in stato di shock e alterazione del sensorio. All’anamnesi ha una storia di demenza vascolare con episodi di psicosi acuta in trattamento con quietapina. Il quadro clinico è esordito, a dire dei parenti, qualche giorno prima: iniziato con lieve alterazione della coscienza, oggi è comparsa oliguria e ulteriore peggioramento del sensorio, cosa che li ha spinti a chiamare il 118.
 
La paziente accede direttamente in Sala Rossa dove viene posizionata sotto monitoraggio elettrocardiografico continuo che evidenzia ritmo giunzionale a risposta ventricolare media di 35 bpm. La SpO2 nei limiti, ma la paziente è ipotesa (70/50 mmHg) e con segni di ipoperfusione.
 
Si esegue una rapida ecoscopia cuore-polmone-cava che mostra pattern ecografico polmonare normale, vena cava di piccolo calibro ma … un reperto inaspettato!
 
 
 
Visto la clip? Ecco il tracciato al monitor
 
 
 
 
 

Alla luce di Eco e di ECG… a quale causa di shock avreste pensato?

 
 
SOLUZIONE
Corpo: 

Ipotermia (verosimilmente riconducibile alla terapia con quetapina)

 
La temperatura corporea della paziente, non rilevabile con le comuni metodiche, viene misurata per via endovescicale con catetere con sonda termica e risultò essere 25,8 °C.
 
La paziente, dopo adeguato riempimento volemico, viene riscaldata tramite:
  • soluzioni saline riscaldate endovena
  • lavaggi con liquidi caldi tramite SNG e catetere vescicale
  • riscaldamento esterno tramite coperta termica ed aria calda
Dopo il trattamento si ripete l'ecocardiogramma
 
 

Riflessioni

 
Gli antipsicotici sono causa comune di ipotermia secondaria (abbiamo esperienza diretta di casi documentati di ipotermia da clozapina, acido valproico e quetiapina). La letteratura riporta una mortalità estremamente alta nei casi di ipotermia secondaria, che sfiora anche il 50%, non tanto per l’ipotermia di per se, ma per le comorbidità che spesso questi pazienti presentano.
 
Eco ed ECG mostrano i due aspetti delle azioni dell’ipotermia sul sistema cardiovascolare. La vena cava esprime l’estrema ipovolemia che questi pazienti posso presentare a causa della cosiddetta “diuresi fredda” (traduzione dall’inglese “cold diuresis”) che avviene per vasocostrizione nelle ore o nei giorni precedenti all’accesso in DEA.
 
L’elettrocardiogramma evidenzia un segno quasi patognomonico dell’ipotermia ovvero l’onda di Osborn che molto spesso consente di fare diagnosi. È sull’ecocardiogramma però che vogliamo soffermarci questa volta. Sebbene la frazione di eiezione in questa paziente sia conservata, il tempo totale della sistole è di molto aumentato. Questo concetto, che probabilmente è noto in ambito cardiochirurgico, non è però ben definito in letteratura. 
 
Il primo studio che ha documentato e misurato ecograficamente tale fenomeno è sui maiali (!) e risale al 2013. Lo studio dimostra come l’abbassamento della temperatura degli animali da esperimento a 33°C comporti un mantenimento della frazione d’eiezione ma un netto prolungamento del tempo di sistole che ovviamente risulta in una funzione globale meno efficente. Il trattamento per il ripristino della normale emodinamica  quindi prevede il riscaldamento, il supporto con amine sembra avere scarsa efficacia alle basse temperatute (< 31°C). L’unico farmaco che sembra avere scarna evidenza è il levosimendan.
 
 

Caso clinico di Mauro Cardillo, Emanuele Sesti. Dirigenti medici, Rosario Squartito, Primario medico, Pronto Soccorso Ospedale G.Giglio Cefalù (palermo)

 
  • Hypothermia associated with antipsychotic drug use: a clinical case series and review of current literature. Kreuzer P J Clin Pharmacol. 2012 Jul;52(7):1090-7. 
  • ccidental Hypothermia  Douglas J.A. Brown.  New Engl J Med 2012;367:1930-8. A
  • Effects of Therapeutic Hypothermia on Left Ventricular Function Assessed by Ultrasound Imaging Andreas Espinoza; J Am Soc Echocardiogr 2013;26:1353-63. 
  • Levosimendan is superior to epinephrine in improving myocardial function after cardiopulmonary bypass with deep hypothermic circulatory arrest in rats Rungatscher A et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jan;143(1):209-14. 
  • Influence of hypothermia on the positive inotropic effect of levosimendan, dobutamine and milrinone AD Rieg et al. Thorac cardiovasc Surg 2009; 56 - P71 
  • UNO STRANO CASO di IPOTERMIA in SICILIA. http://www.medicinadurgenza.org/content/un-caso-di-ipotermia-sicilia-emanuele-sesti-associate-editor-medemit-e-rosario-squatrito-ps-