ICTUS ISCHEMICO ACUTO. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

Gemma C. Morabito, MD e Mauro Gallitelli, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:
 

“FOCUS on: Acute Ischemic Stroke”

 

Autori: M. Tyson Amer Aldeen, M.D., and Matthew Pirotte, M.D. Pubblicato in “ACEP NEWS September 2009”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians.

 
(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito per conto dell’ACEP)
 

 
 
 
Lo stroke ischemico acuto (Acute Ischemic Stroke, AIS) è definito come una lesione cerebrale permanente secondaria all’interruzione del flusso ematico. L’incidenza di AIS è circa 700.000 casi all’anno, con circa 61 mila morti (1). Anche se la gestione del paziente con AIS inizia a livello pubblico (riconoscimento) e di soccorso extaospedaliero (trasporto veloce), la valutazione formale e il trattamento dell’AIS si svolgono nel DEA (2). Il solo intervento farmacologico approvato per l’AIS, l’infusione endovenosa di alteplase (rTPA), è unico nel dipartimento d’emergenza a causa della finestra terapeutica estremamente stretta e delle rigorose controindicazioni (3). Si stima che solo il 3%-8% dei pazienti con AIS sono candidati a riceve l’rTPA (3). Dato il potenziale beneficio di questa terapia, il medico d’urgenza deve essere abile nel riconoscimento clinico dell’AIS e nella sua rapida gestione iniziale, inclusa la tempestiva richiesta di consulenza specialistica. 
 
 

Patogenesi ed Eziologia

 
Qualsiasi cosa in grado di interrompere  il flusso di sangue al cervello può dare uno stroke. Tra le cause comuni troviamo l’aterosclerosi vasale, la malattia dei piccoli vasi, e gli eventi cardioembolici. Nelle cause più rare di stroke sono comprese la dissecazione arteriosa, le vasculopatia, gli stati di ipercoagulabilità, le condizioni ematologiche che aumentano la viscosità ematica, e l’embolia settica. Fino al 40% di tutti gli stroke sono criptogenetici (5). 
 
Quando l’apporto ematico alle aree cerebrali è ridotto, i neuroni cominciano a morire come conseguenza diretta del “digiuno” legato alla mancanza di glucosio, insufficiente produzione di ATP, depolarizzazione delle membrane, aumento del calcio intracellulare, e produzione di radicali liberi. Anche l’aumentata concentrazione di glutammato a livello sinaptico contribuisce all’aumento del calcio intracellulare. Le membrane, i mitocondri e il citoscheletro si alterano(6). 
 
Come con altre diagnosi in emergenza che si concentrano sulla ostruzione arteriosa (come l’infarto miocardico acuto e la torsione testicolare) “il tempo è tessuto” (7). Saver ha quantificato questo concetto in riferimento all’AIS: ogni minuto di ischemia da un grande vaso causa la morte di 1.9 milioni di neuroni e 14 milioni di sinapsi. Inoltre, la velocità di perdita del tessuto nel’AIS se confrontata al normale declino neuronale dell’invecchiamento suggerisce che il cervello “invecchia” di 3 settimane per ogni minuto di ischemia e 3.6 anni ogni ora (8). 
 
 

Diagnosi

 
La diagnosi immediata di stroke è essenziale a causa della natura tempo-sensibile dell’unico trattamento farmacologico disponibile in urgenza. Il trial clinico del gruppo di studio sul rTPA (National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, NINDS) ha dimostrato che in una popolazione di 624 pazienti con AIS, l’alteplase somministrato entro 3 ore dal’esordio dei sintomi di stroke era in grado di migliorare la prognosi a 3 mesi rispetto a quello ottenuto con il placebo (7). 
 
Diversi trias hanno confermato i risultati del trial del NINDS e stabilito che la gestione del AIS si fonda su due domande di base: 1) Questo paziente sta avendo un AIS?  e 2) Questo paziente è un candidato per la trombolisi endovenosa? 
 

1) Questo paziente sta avendo un AIS?

Un deficit neurologico focale, acuto è la caratteristica fondamentale di uno stroke. Gli stroke maggiori coinvolgono componenti sia motorie che sensitive. I sintomi possono essere improvvisi e massimi all’esordio (embolico) o intermittenti (trombotici). 
 
  • Le caratteristiche cliniche dello stroke dipendono dal territorio di cervello colpito dall’infarto. 
  • Gli stroke dell’arteria cerebrale anteriore producono deficit sensoriali controlaterali e debolezza contro laterale più profonda alle estremità inferiori, spesso con incontinenza urinaria e disartria. 
  • Gli stroke della arteria cerebrale media producono perdita sensitiva contro laterale, debolezza e emianopsia omonima. 
  • Gli stroke lacunari  possono produrre varie combinazioni di debolezza, deficit sensitivo e atassia. 
  • Gli  stroke vertebrobasilari, o della circolazione posteriore, producono vertigini, instabilità e atassia, e possono causare anche debolezza agli arti. Un disturbo caratterizzato da vertigine isolata è molto improbabile che sia causato da uno stroke (9). 
  • La diagnosi differenziale nell’AIS comprende l’emorragia intracranica (ICH) o lesioni occupanti spazio, l’emicrania, la paresi post-epilettica (paralisi di Todd), le infezioni del SNC, la sclerosi multipla, le intossicazioni da farmaci, l’ipoglicemia e i disturbi di conversione (10). 
  •  

2) Questo paziente è un candidato per l’rTPA?

 
Il punto più importante dell’anamnesi è il tempo dell’inizio del deficit neurologico focale. Il medico d’emergenza deve sempre cercare di rispondere alla seguente domanda: quando è stato l’esatto inizio dei sintomi di stroke o, se questo non si sa, quando il paziente è stato visto asintomatico per l’ultima volta? Se l’esordio dei sintomi di stroke è avvenuto entro 3 ore dalla valutazione, gli obiettivi di gestione immediata sono diversi dai casi che si verificano al di fuori di questa finestra (vedi anche la sezione “controversie” più in basso per ulteriori chiarimenti). 
 
Quando i pazienti vengono visti nel DEA entro 3 ore dai sintomi di stroke, la valutazione deve essere estremamente rapida, come si fa nella rianimazione del trauma, concentrandosi sul determinare la candidatura all’rTPA: i rilievi clinici particolarmente consistenti con AIS comprendono disturbi del linguaggio, debolezza monolaterale, del braccio e/o della metà inferiore del volto (livellamento della rima buccale) (11). 
 
Una volta che lo stroke è stato sospettato sulla base dell’anamnesi e l’esame obiettivo, è indicata una pronta esecuzione dell’imaging con TC cerebrale senza mdc. Obiettivo della TC non è necessariamente diagnosticare l’AIS, quanto piuttosto escludere controindicazioni all’uso dell’rTPA, come emorragie intracraniche o lesioni occupanti spazio (12). Un più preciso esame obiettivo non deve mai ritardare l’esecuzione della TC, dal momento che questo porterebbe il paziente al di fuori della finestra di 3 ore nella quale l’rTPA è considerato efficace e sicuro. 
 
Quando l’anamnesi e l’EO suggeriscono fortemente l’AIS e altre diagnosi sono state escluse dalla TC, il  medico d’urgenza deve calcolare il National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score. Il NIHSS oltre a permetter al medico di quantificare lo stroke in una modalità “validata”, sarà un ausilio per la comunicazione con il consulente neurologo (13).  Il NIHSS è disponibile on line al seguente indirizzo www.strokecenter.org/trials/scales/nihss.html.
 
Al di fuori della finestra sintomatica delle 3 ore la valutazione dovrebbe comunque essere urgente, ma può seguire il protocollo standard di anamnesi mirata ed esame obiettivo seguiti dl test diagnosticoie gestione sulla base di quanto rilevato. 
 
 

Ulteriori test diagnostici. 

 
Vedi il BOX sottostante per una lista di test ancillari suggeriti nella valutazione di un AIS.  Un Rx torace non è considerato obbligatorio. Una review retrospettiva di 435 casi di pazienti con AIS concludeva che la radiografia del torace di ammissione modificava la gestione del pazienti solo nel 3.8% dei casi, e che più di ¾ di queste radiografie erano di scarsa qualità tecnica (14). 
 
 
 

Trattamento

 
La gestione del paziente con AIS comincia sul campo. Il personale pre-ospedaliero opportunamente preparato riconoscerà la possibilità di uno stroke acuto e lo comunicherà in anticipo al DEA dove si stanno recando. Le azioni prioritarie nel DEA sono elencate nel BOX sottostante. È particolarmente importante escludere la ipoglicemia come causa di deficit neurologico; la glicemia ematica deve essere ottenuta insieme ai PV e corretta come richiesto. 
 
 
 
Una volta che la diagnosi di AIS è confermata, il medico d’urgenza deve stabilire insieme al consulente neurologo se dare l’RTPA insieme (vedi sezione “controversie). La specifica logistica della somministrazione di rTPA è al di fuori degli scopi di questo articolo. Invece, gli articoli si occuperanno di altri elementi del management dell’AIS. 
 
Certe alterazioni patologiche concomitanti (e modificabili) sono state associate con una peggiore prognosi nell’AIS: tra queste la febbre, l’iperglicemia e l’ipertensione arteriosa. L’American Heart Association (AHA) ha pubblicato come raccomandazione di Classe I che queste condizioni siano valutate e trattate nei pazienti con stroke.
 
La febbre è definita come temperatura centrale corporea superiore a 37.5°-38°. L’AHA raccomanda che la febbre nello stroke sia trattata (senza però ulteriori specifiche linee guida). I dati per trattare la febbre nell’AIS si basano su osservazioni circa l’effetto che la febbre ha sulle dimensioni dell’infarto e peggiore outcome neurologico (15, 16, 17,. 18). Studi più formali sono necessari per determinare esattamente quanto e quando trattare la febbre nell’AIS, ma è ragionevole usare 1 grammo di paracetamolo per una temperatura superiore a 38° C (19). La febbre deve anche spingere il medico a considerare una endocardite o infezione del SNC come possibili cause del deficit neurologico focale. 
 
L’iperglicemia viene definita come glicemia > 140 mg/dl. Sia nei diabetici che nei pazienti non- diabetici è associata con stroke più severi e peggiore outcome neurologico (20, 21). Le ragioni di questo non sono completamente chiarite, ma possono coinvolgere effetti metabolici dell’iperglicemia ed effetti della glicemia elevata sullo sviluppo di edema cerebrale (22). Studi con MRI di pazienti con iperglicemici con stroke hanno dimostrato che la glicemia elevata promuove la produzione di lattato nel cervello e facilita la conversione di tessuto “a rischio” nella penombra dello stroke in infarto vero e proprio (23). I medici d’urgenza, quindi, devono iniziare la terapia con insulina se la glicemia supera i 185 mg/dl con l’obiettivo di ottenere una normoglicemia (24). 
 
Il problema dell’ipertensione nello stroke acuto è complesso. Certamente è stato dimostrato che l’ipertensione arteriosa si associa con una prognosi peggiore nell’AIS (25, 26, 27). Nonostante ciò, anche senza interventi farmacologici, la PA di questi pazienti spesso tende ad abbassarsi spontaneamente (28, 29) e è chiaro che una brusca caduta della PA può portare a un peggioramento dell’outcome neurologico (30, 31). Date queste complessità , le linee guida dell’AHA su quando trattare l’ipertensione sono settate su valori di PA relativamente alti. Nei pazienti che sono candidati per la trombolisi, la PA non deve essere trattata a meno che non sia superiore a 185/110 mmHg. In questo caso, le opzioni farmacologiche per ridurre la PA sono quelle riportate nel BOX. Se una di queste terapie non riesce a ridurre la pressione appropriatamente, il paziente non deve essere più considerato candidato all’rTPA. Nei pazienti che non sono candidati alla trombolisi non si deve trattare la PA a meno che questa non sia superiore  a 220/120 mmHG.  
 
Anche se  è rara nell’AIS, l’ipotensione è stata associata a prognosi peggiori quando il valore è inferiore a 100/70 mmHg (32). L’ipotensione deve spingere il medico a cercare le cause che spieghino sia i deficit neurologici che la bassa pressione arteriosa, compresa la dissecazione aortica, l’ipovolemia o la riduzione della gittata cardiaca per ischemia o aritmie. Un’ipotensione persistente deve essere trattata con espansione della volemia con cristalloidi e management delle aritmie (33). 
 
I pazienti con stroke devono sempre essere ricoverati in ospedale in una Unità dotata di telemetria. Misure importanti come il doppler carotideo, ecocardiografia e consulenze per l’interruzione del fumo sono più correttamente gestiti in ambiente ambulatoriale. 
 
 

Controversie

 
Il terzo European Cooperative Acute Stroke Study trial (ECASS III) ha studiato l’uso dell’rTPA nell’AIS fino a 4.5 ore dall’esordio dei sintomi (34). Come il trial del NINDS, anche questo aveva come suo endpoint primario una valutazione dello stato funzionale a 90 giorni. I ricercatori hanno trovato che la somministrazione di rTPA entro le 4.5 ore risultava in prognosi funzionali migliori, ma era associato con  più alto rischio di ICH sintomatiche (2.4% contro 0.2% del gruppo placebo). Inoltre, questo trial dimostra miglior prognosi i quelli trattati più precocemente con rTPA. La conclusione finale suggerita dagli autori era che sebbene I pazienti al di fuori della finestra di 3 ore possano ancora beneficiare della trombolisi, la terapia più precoce è comunque preferibile (34). 
 
I ricercatori del NINDS erano esperti di stroke, e questo solleva dei dubbi sul fatto che i risultati dei rilievi di questo gruppo siano estrapolabili per la ampia pratica della comunità della medicina d’urgenza (35). Questo è un punto ancora controverso, anche se un ampio trial di validazione condotto in Europa che comprendeva specificamente metà dei suoi dati da centri con poca esperienza in trombo lisi, ha trovato outcomes funzionali e percentuali di ICH simili (36). 
 
Ancora, Dubinski e Lai citano una mortalità intraospedaliera tra i pazienti trattati con rTPA in comunità più alta (10.1% contro 5.8% nella coorte non trattata) di quanto riportato in precedenti studi (37)- 
 
Risultati analoghi sono riportati in uno studio tedesco (11.7% vs 4.5% nei non trattati), che ha anche trovato che il rischio di mortalità intraospedaliero era superiore negli ospedali che facevano meno di 5 trattamenti trombolitici all’anno (38). Le implicazioni per noi medici d’emergenza è di riaffermare l’importanza del consulto neurologico precoce. 
 
È stato visto che la riluttanza del medico d’urgenza ad  usare l’rTPA dipende dalle domande sull’efficacia e dalla preoccupazione di ICH (39). Nel trial NINDA, il braccio trattato aveva un rischio di ICH sintomatiche del 6.4%,. Anche tenendo conto di questo elevato rischio di sanguinamento, quelli trattati con rTPA hanno prognosi funzionali migliori. Successivi studi dimostrano che i rischi di ICH sono simili a quelli trovati nel gruppo NINDS (40).  
Un recente studio pubblicato sugli Annals of Emergency Medicine trova che in una coorte di 33 denuncie che coinvolgevano l’rTPA, 29 (88%) erano state fatte perche la terapia con rTPA non era stata fatta, piuttosto che per gli effetti collaterali del farmaco (41). Dato il potenziale di denunce, è appropriato avere – e documentare – un consenso informato discutendo i rischi e i benefici con il paziente e la famiglia quando il soggetto è un candidato al trattamento con rTPA. 
 
 

Conclusioni

 
L’AIS è una condizione potenzialmente devastante per la quale il trattamento è altamente tempo-sensibile e frequentemente non somministrato. Il medico d’urgenza che sospetta un AIS deve immediatamente escludere altre cause di deficit neurologici, ottenere rapidamente un imaging cerebrale, e prendere in considerazione l’uso di rTPA. 
Data la complessità degli argomenti che circondano la selezione dei candidati appropriati per la trombolisi, nonché i dati contrastanti sul suo impiego in centri senza esperienza, un consulto con un espero deve essere obbligatorio nella gestione dell’AIS. 
 

References

1. Adams JG et al. Emergency Medicine. Acute Ischemic Stroke; 1072. 
2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655-711
3. Adams JG, Chisolm CD. The Society for Academic Emergency Medicine Position on Optimizing Care of the Stroke Patient. Acad Emerg Med. 2003; 10: 805. 
4. Arora S, Broderick JP, Frankel M, et al. Acute stroke care in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry. Stroke. 2005;36:1232-1240. 
5. Adams JG et al. Emergency Medicine; 1073 
6. Smith Wade S, English Joey D, Johnston S. C, "Chapter 364. Cerebrovascular Diseases" (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition 
7. Saver JL. Time Is Brain - Quantified. Stroke. 2006;37;263-6 
8. NINDS r-TPA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. NEJM. 1995;333:1581-7. 
9. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, et al. Stroke Among Patients with Dizziness, Vertigo, or Imbalance in the Emergency Department. Stroke. 2006;37:2484-7 
10. Van der Warp HB, Van Gijn J. Acute Ischemic Stoke. NEJM. 2007; 357:572-9. 
11. Seupaul RA, Worster A for the Best Evidence in Emergency Medicine Group. Is this patient having a stroke? Ann Emerg Med. 2009; 59: 120-2. 
12. Adams HP et al. 
13. Adams HP et al. 
14. Sagar G, Riley P, Vohrah A. Is admission chest radiography of any clinical value in acute stroke patients? Clin Radiol. 1996;51:499-502. 
15. Reith J, Jørgensen S, Pedersen PM, et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet. 1996;347:422-5. 
16. Jorgensen HS, Reith J, Nakayama H, et al. What determines good recovery in patients with the most severe strokes? The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1999;30:2008-12. 
17. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet. 1996;347:422-5. 
18. Wang Y, Lim LL, Levi C, et al. Influence of admission body temperature on stroke mortality. Stroke. 2000;31:404-9. 
19. Adams JG et al. Emergency Medicine. Acute Ischemic Stroke. 1079 
20. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32:2426-32. 
21. Candelise L, Landi G, Orazio EN, Boccardi E. Prognostic significance of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol. 1985;42:661-663. 
22. Lindsberg PJ, Roine RO. Hyperglycemia in acute stroke. Stroke. 2004;35:363-364. 
23. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol. 2002;52:20-8 
24. Adams HP et al. 
25. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension. 2004;43:18-24. 
26. Castillo J, Leira R, Garcia MM, et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke. 2004;35:520-6. 
27. Vemmos KN, Spengos K, Tsivgoulis G, et al. Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes. J Hum Hypertens. 2004;18:253-9. 
28. Phillips SJ. Pathophysiology and management of hypertension in acute ischemic stroke. Hypertension. 1994;23:131-6. 
29. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA. 1981;246:2177-80. 
30. Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic stroke. Hypertension. 2004;43:137-141. 
31. Johnston KC, Mayer SA. Blood pressure reduction in ischemic stroke: a two-edged sword? Neurology. 2003;61:1030-1. 
32. Castillo et al. 
33. Adams HP et al. 
34. Hacke W, et al. Thrombolysis Therapy with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM. 2008; 359:1317-29. 
35. Silbergleit R, Scott PA. Thrombolysis for Acute Stroke: The Incontrovertible, The Controvertible, and the Uncertain. Acad Emerg Med. 2005;12:348-50. 
36. Wahlgren M, et al for the SITS-MOST Investigators. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007;369:275-82. 
37. Dubinsky R, Lai SM. Mortality of stroke patients treated with thrombolysis: Analysis of nationwide inpatient sample. Neurology. 2006;66:1742-4. 
38. Heuschmann PU, Berger K, Misselwitz B, et al., for the German Stroke Registers Study Group and for the Competence Net Stroke. Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the risk of in-hospital mortality. The German Stroke Registers Study Group. Stroke. 2003; 34:1106-13. 
39. Brown DL, Barsan WG, Lisabeth LD, et al. Survey of Emergency Physicians about Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Stroke. Ann Emerg Med. 2005;46:56-60. 
40. Katzan IL, Hammer MD, Fulan AJ, et al. Quality Improvement and Tissue-Type Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2003;34:799. 
41. Liang BA, Zivin JA. Empirical Characteristics of Litigation Involving Tissue Plasminogen Activator and Ischemic Stroke. Ann Emerg Med. 2008;52:160-4. 
 
 

Contributors

Dr. Aldeen is an assistant professor and the assistant residency director in the department of emergency medicine at Northwestern University Feinberg School of Medicine. Dr. Pirotte is a second-year resident in the department of emergency medicine at Northwestern University Feinberg School of Medicine. Medical Editor Dr. Robert C. Solomon is an attending emergency physician at Trinity Health System in Steubenville, Ohio, and clinical assistant professor of emergency medicine at the West Virginia School of Osteopathic Medicine. 
 
 

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