GIOVANE CON PALPITAZIONI TRANSITORIE: TACHICARDIA VENTRICOLARE O SOPRAVENTRICOLARE ABERRANTE? Caso Clinico di Gemma C. Morabito, MD - Editor in-chief MedEmIt

 
Una donna di 40 anni con storia imprecisata di aritmie sopraventricolari viene registrata in Pronto Soccorso e inviata come codice rosso in sala emergenza. Lamenta palpitazioni in un quadro di compenso emodinamico e respiratorio, la Pressione arteriosa è buona, ma la FC misurata con il pulsossimetro dice 200 e, ovviamente, viene dato un ingresso immediato.
 
La paziente sta bene a vederla. Entra ed esegue immediatamente un ECG che vedete. E' uno di quei lunedi mattina da incubo, la sala emergenze è affollatissima e, così, il medico di guardia decide,  per lasciare libera la postazione monitor,  di spostarla dalla sala rossa. Chiama il collega del percorso verdi, gli spiega il caso e glielo manda. La paziente arriva con il tracciato appoggiato sulla barella. Il medico lo guarda, sente la storia e .... prende le sue decisioni.
 

Tu, cosa avresti fatto? Come avresti gestito il caso?

 
Il medico di guardia ai codici non critici prende in carico il caso e decide di monitorizzare nuovamente la paziente. Non solo, ma di farlo utilizzando un monitor/defibrillatore per avere subito a portata di mano la terapia se necessario.
 
Mentre riascolta la storia dalla paziente, quindi, chiede di eseguire un ECG a 12 derivazioni ma di portare immediatamente il defibrillatore in sala visita. Passano pochi minuti, la paziente cambia espressione del volto e accusa nuovamente malessere e palpitazioni. Non ha segni di ipoperfusione, non sudorazione algida, non dispnea, ma è molto preoccupata per la sensazione che avverte. Gli elettrodi gà pronti per il tracciato a 12 derivazioni registrano un elettrocardiogramma che vedete. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A questo punto siamo di fronte alla scelta di cosa fare, sapendo che qualunque cosa facciamo deve essere fatta presto. Di protocollo, se ci fossimo trovati di fronte a questo tracciato senza avere altro a dispozione, avremmo dovuto seguire il protocollo ACLS per le Tachicardie regolari a QRS larghi. Ma qui la situaizone è differente. Abbiamo un tracciato precedente che esclude alcune cose, abbiamo una storia di aritmie già note di origine sopraventricolare, abbiamo una paziente sintomatica per palpitazioni ma stabile emodinamicamente
 

Che fare?

 
Io ho preso le mie decisioni seguendo delle priorità.
1) Rallentare quella frequenza così elevata
2) Non fare cavolate
3) Agire rapidamente con “strumenti” immediatamente disponibili  
 
La scelta è caduta sul beta bloccante ed ha funzionato.
 

Ho fatto bene o no? E l’artimia: era una sopraventricolare aberrante o una TV?

 
 
Soluzione
Descrizione: 
Di fronte a un ritmo a QRS larghi la priorità è distinguere tra tachicardia ventricolare (TV) e sopraventricolare (TSV) a complessi larghi. La gestione è strettamente dipendente da questo, perché i farmaci che “curano” la TSV (quelli che agiscono sul nodo atrio ventricolare) possono far precipitare uno scompenso cardiaco se l’aritmia è una TV. 
 
Distinguere in un tracciato ECG le due condizioni non è sempre possibile. Ma ci sono alcuni elementi del tracciato che sono a favore di una TV:
 
  • Assenza del tipico quadro morfologico di BBDx o BBSx
  • Deviazione estrema dell’asse (con QRS positivo in aVR e negativo in D1 e aVF)
  • Complessi molto ampi (> 160 msec)
  • Dissociazione Atrio ventricolare (le onde P e i QRS hanno diversa frequenza)
  • Battiti di “cattura” (quando il nodo senoatriale riesce sporadicamente a catturare i ventricoli compaiono dei complessi QRS stretti)
  • Battiti di “fusione” (quando un battito sinusale e uno ventricolare coincidono compaiono dei complessi QRS con morfologia ibrida tra VE e SV)
  • Concordanza positiva o negativa (tutte i complessi delle precordiali, da V1 a V6, sono interamente positivi o negativi)
  • Segno di Brugada: la distanza tra l’inizio del QRS e il nadir dell’onda S è > 100 msec
  • In caso di complessi QRS a Blocco di Branca destra, la prima cuspide è più alta della seconda (esattamente il contrario del BBDx). 
 
La possibilità di TV aumenta anche in questi casi
 
  • Età superiore a 35 anni (valore predittivo positivo di 85%)
  • Cardiopatia strutturale
  • Cardiopatia ischemica
  • Pregresso IMA
  • Insufficienza cardiaca
  • Cardiomiopatia
  • Anamnesi familiare di morte improvvisa
 
La probabilità di una TSV, invece, aumenta se 
 
  • Precedenti ECG mostrano una morfologia a Blocco di branca identico a quello della tachicardia a complessi larghi
  • L’ECG precedente mostra un WPW
  • La paziente ha storia positiva di tachicardie parossistiche trattate con successo con adenosina o manovre vagali
 
Nei casi difficili si può usare l’algoritmo di Brugada. 
 
 

Algoritmo di Brugada: Applichiamolo al nostro caso clinico

 
 

Primo Step: Assenza di qualsiasi complesso RS in tutte le derivazioni precordiali

 
Equivale a dire che ci sia o meno una concordanza negativa o positiva, ma pensata in questo modo è più semplice. Se tutte le derivazioni precordiali sono costituite da R monofasiche o S monofasiche il gioco è fatto: la tua è una TV! Se c’è anche un solo complesso che comprende una R e una S, vai allo step 2
 
  • Concordanza Positiva

 
 
  • Concordanza Negativa

 
 
  • Il nostro caso

 
 
 
 
Nella nostra paziente, quindi, questo criterio non era soddisfatto. Procediamo con lo Step successivo. 
 
 

Step 2: L’intervallo RS > 100 msec in uno derivazione precordiale

 
Se sono presenti dei complessi RS in V1-V6, misuriamo il tempo dall’inizio dell’onda R al nadir della S. Se questo intervallo è superiore a 100 msec il gioco è fatto: è una tachicardia ventricolare. Se non lo è, vai allo step 3
 
 
 
  • Il nostro caso

 
 
 
Nella nostra paziente questo criterio non era soddisfatto. Passiamo, quindi, allo step successivo. 
 
 

Step 3: Dissociazione atrioventricolare

 
Analizza l’ECG ricercando onde P nascoste (spesso all’interno del complesso QRS). Se le onde P hanno una diversa frequenza rispetto ai complessi QRS, il gioco è fatto: è una TV. Se non è così, vai allo step 4
 
  • Il nostro caso

 
 
Nella nostra paziente questo criterio non era soddisfatto. Passiamo, quindi, allo step successivo. 
 
 

Step 4: Criteri morfologici di Tachicardia Ventricolare

 
Esamina le derivazioni precordiali V1 e V2 e V6. Ci sono due set di criteri morfologici in V1. Se il quadro è di R dominante, vai ai criteri applicabili in caso di quadro simil BBDx. Se il quadro è di S dominante, applichiamo i criteri di BBSx . 
 
 

Step 4: Quadro simil Blocco di Branca Destra

 
  • Aspetto in V1-V2

 
Quando c’è un onda R positiva in V1, tre pattern sono suggestivi di tachicardia ventricolare
 
  1. Una R monofasica
  2. Una R con una incisura nel tratto discendente (il cosiddetto segno di Marriott)
  3. Un complesso qR (piccola onda Q, ampia onda R)
 
  • Onde R monofasica in V1

 
 
 
 
  • Segno di Marriott (R con una incisura nel tratto discendente)

 
 
Questo segno è facile ricordarlo se pensiamo al quadro tipico del Blocco di Branca Destra che è esattamente contrario a questo. Nel BBdx, infatti, se immaginiamo la morfologia come le orecchie di un coniglio, quella di sinistra è più piccola della destra. Mentre nel quadro suggestivo di TV, la sinistra è più grande della destra. 
 
 
 
 
  • Un complesso qR (piccola onda Q, ampia onda R)

 
 
  • Aspetto in V6

 
Andiamo a vedere in V6, dove i seguenti pattern sono suggestivi di TV
 
 
  • Complesso QS: un complesso completamente negativo senza onde R (altamente suggestivo di TV)

 
 
 
  • Un rapporto R/S inferiore a 1: piccola onda R, onda S profonda (indica TV solo se c’è deviazione dell’asse a sinistra)

 
 
 
 
  • Il nostro caso

 
V1
 
 
 
V6
 
 
 

La morfologia di V1 e V6, quindi, soddisfa i criteri suggesttivi di Tachicardia ventricolare (ed è presente un asse deviato a sinistra)

 
 

Step 4: Quadro simil Blocco di Branca Sinistra

 
 
  • Aspetto in V1-V2

 
Quando in V1 l’aspetto è ad onda S dominante, le seguenti 3 caratteristiche sono diagnostiche di TV:
 
  • Onda R iniziale > 30-40 msec di durata
  • Segno di Josephson (incisura o alterazione della onda S)
  • Intervallo RS > 60-70 msec (tempo dall’onda R al nadir della S)
 
 
 
  • Aspetto in V6

 
Se la morfologia è tipo BBSx, la presenza di onde Q in V6 è indicativa di TV. Ci sono due possibili pattern:
 
  • Onde QS in V6 (questo è molto specifico di TV)

 
 
  • qR (piccola onda Q e ampia R)

 
 
 
Al contrario, quando la TSV con aberranza ha un quadro a BBSx, in V6 le onde Q sono assenti.
 
 
Esistono diversi altri algoritmi per l’identificazione delle TV in un quadro ECG a complessi larghi. La maggior parte dei criteri sono molto specifici ma poco sensibili (dal 20 al 50%). Questo da un punto di vista pratico significa che anche in assenza di caratteristiche diagnostiche di TV, non abbiamo  modo di sapere al 100% che il ritmo è una TSV. Quindi, se abbiamo un dubbio, dobbiamo trattare il ritmo come una tachicardia ventricolare. 
 
 

Tornando al nostro caso

 
Il betabloccante ha funzionato immediatamente. La decisione l'ho presa in pochi secondi. Di protocollo avremmo dovuto usare un farmaco antiaritmico perché i complessi erano larghi. Ma una serie di considerazioni cliniche, l'ECG precedente, e la storia, mi hanno fatto pensare ad una aberranza. Certamente non era un WPW. Ed io avevo l'urgenza di rallentare quella frequenza per poi pensare. 
 
Ho scelto il Beta Bloccante (BB) perché era il farmaco che più rapidamentedisponibile (oltre che essere sicura di avere un "antidoto" per il beta blocco se mi creava problemi) con una risposta immediata. Quindi, di per se ho dato il BB per rallentare la frequenza e non per agire sull'aritmia. Ma , come spesso accade, rallentare vuol dire anche "bloccare" e revertire il ritmo. Si parla molto in letteratura di quanto, in realtà, i farmaci antiaritmici siano "superiori" alle cardioversioni spontanee dei ritmi sopraventricolari. Potevo usare il DEFIBRILLATORE, certamente, perché nel dubbio l'elettricità "non inquina", ma la paziente era stabile e ho voluto provare con i farmaci. 
 
Clinicamente mi ero fatta l’idea di una Tachicardia sopraventricolare con aberranza. L’aritmia era ben tollerata. Non c’erano alterazioni della perfusione né sintomi clinici. La paziente riferiva una storia di tachicardie sopraventricolari e l’assenza di patologie strutturali. 
 
Andando, però, ad analizzare il tracciato e applicando i criteri che abbiamo detto ci sono uno o due criteri che non sono a favore della mia ipotesi, anzi: sono molto suggestivi di tachicardia ventricolare. In particolare i criteri dello Step 4 in V1 e V6, che sono molto predittivi di Tachicardia ventricolare. 
 
La mia paziente, quindi, aveva una tachicardia ventricolare e NON una sopraventricolare con aberranza. L’impiego di un Beta bloccante, stante l’ECG di base che escludeva una sindrome di WPW, era una scelta adeguata per rallentare la frequenza (Protocollo ACLS "Adult Tachycardia with Pulse). Anche se rimane dubbio che il BB sia stato in grado di revertire il ritmo ventricolare, la paziente successivamente è rimasta monitorizzata per alcune ore (prima del ricovero) e non ha presentato ulteriori episodi. Gli esami hanno escluso una sindrome coronarica acuta e disturbi degli elettroliti. 
 
 

Riflessioni

 
  • La mia impressione clinica era errata, ma la gestione è stata corretta. Corretto gestire con una monitorizzazione una paziente che riporta un episodio di tachiartmia se ne abbiamo la possibilità
  • I criteri clinici sono meno affidabili degli algoritmi per escludere (RULE OUT) la tachicardia ventricolare, mentre gli algoritmi elettrocardiografici sono molto accurati per diagnosticarla (RULE IN). Di conseguenza, se l’algoritmo dice Tachicardia Ventricolare, dobbiamo trattarla come se fosse quella diagnosi.
  • Molti pazienti relativamente giovani rimangono emodinamicamente stabili anche se hanno una Tachicardia ventricolare. Il nostro caso clinico, quindi, è uno di quei casi in cui il test (l’ECG) è più importante delle informazioni cliniche. 
  • I pazienti instabili con tachicardia ventricolare monomorfa devono essere cardiovertiti elettricamente con DC shock sincronizzato, normalmente partendo da una dose di 100 J (monofasico).
  • I pazienti instabili con tachicardia ventricolare polimorfa devono essere defibrillati
  • I pazienti stabili con tachicardia ventricolare monomorfa e normale funzione ventricolare possono essere cardiovertiti farmacologicamente con procainamide o sotalolo.
  • L’impiego di farmaci per il controllo della frequenza può essere indicato in casi selezionati e dove siamo certi di non fare danni

 

Gemma C Morabito, Editor in-chief MedEmIt - Dirigente medico Pronto Soccorso Ospedale sant'Andrea di Roma

REFERENCES: 1) LIFE in THE FAST LANE (LINK); 2) EMEDICINE (LINK)
 
I thanks Amal Mattu for helping me in reflecting on this clinical case