GESTIONE delle VIE AEREE nel PAZIENTE OBESO nel DIPARTIMENTO d’EMERGENZA. Massimo Bochicchio (Articolo 2012)

J.Dargin, R.Medzon “Emergency Department Management of the Airway in Obese Adults” Ann Emerg Med. 2010;56:95-104
 
INTRODUZIONE
 
L’obesità è un problema in costante aumento nel mondo occidentale.  Essa è notoriamente correlata ad aumentato rischio di diabete, ipertensione, dislipidemia, malattia coronarica, scompenso cardiaco, COPD e sleep apnea
 
L’OMS definisce sovrappeso un soggetto che ha un Indice di Massa Corporea (BMI) ≥ 25 Kg/m2, obeso se ha un BMI ≥ 30 Kg/m2 e grande obeso (o obeso patologico) uno che ha un BMI ≥ 40 Kg/m2. Anche se non vi sono dati che indicano una correlazione tra obesità e probabilità di accesso al Dipartimento d’Emergenza, è opinione largamente accettata che la gestione di tali pazienti per qualsiasi tipo di emergenza medica ponga problemi particolari: dalla difficoltà al reperimento di un accesso venoso agli ostacoli tecnici per la misurazione di pressione arteriosa e saturazione, fino alla via aerea difficile. La gestione delle vie aeree in urgenza in un paziente obeso può essere problematica per molteplici fattori.  In questa review gli autori esaminano i problemi anatomofisiologici che possono determinare una via aerea difficile  nell’obeso nonchè le evidenze disponibili su come prevedere e affrontare tale situazione.
 
CONSIDERAZIONI ANATOMO-FISIOLOGICHE
 
Nell’obeso la capacità funzionale residua (FRC) è ridotta a causa della diminuita compliance della parete toracica e dalla spinta sul diaframma esercitato dall’aumentato volume intraddominale. Ciò determina, anche in pazienti clinicamente esenti da patologia polmonare ostruttiva, una condizione di relativa ipossiemia e ipercapnia, ed una ridotta “riserva di ossigeno” che induce una più rapida desaturazione durante periodi di apnea. I pazienti obesi hanno una maggiore probabilità di essere portatori di ernia iatale e reflusso gastroesofageo, hanno un maggiore volume gastrico ed un più basso pH del suo contenuto. Tutto ciò rende tali pazienti maggiormente a rischio di aspirazione durante l’intubazione, un po’ come accade per le donne gravide a termine.
 
PREVEDERE UNA INTUBAZIONE DIFFICILE
 
Dovendo intubare un paziente obeso quindi si ha a disposizione un tempo minore prima che la saturazione scenda a livelli critici, e ciò rende la ventilazione mediante maschera e pallone di Ambu una tecnica di fondamentale importanza. Ma a complicare ulteriormente le cose vi sono delle evidenze, provenienti dalla letteratura anestesiologica, che indicano l’obesità come un forte predittore di difficoltà nell’applicare la ventilazione in maschera, a causa dell’ipertrofia dei tessuti sopraglottici e della frequente macroglossia che determinano aumento delle resistenze delle vie aeree superiori, nonché di tutte le altre caratteristiche fisiopatologiche già citate.   In medicina d’urgenza non esistono studi simili, ma è facile immaginare che le difficoltà descritte dagli anestesisti si amplifichino nei nostri pazienti affetti da insufficienza respiratoria.  In tali situazioni, oltre all’uso di cannule oro e nasofaringee di appropriate dimensioni, tra le tecniche consigliate per migliorare la ventilazione in maschera c’è la cosiddetta “tecnica a due”, che prevede un operatore che sostenga la maschera con due mani effettuando nel contempo sublussazione della mandibola e un altro che maneggi il pallone. 
 
Altro suggerimento proveniente dalle Linee Guida dell’American Society of Anesthesiologists è quello di utilizzare, in caso di fallimento del primo tentativo di intubazione in un paziente obeso e a fronte di una difficoltà nella ventilazione mediante maschera, un dispositivo sopraglottico (leggi maschera laringea – LMA). La letteratura non è concorde nell’indicare l’obesità come predittore indipendente di intubazione difficile, individuando in questi pazienti altri indicatori più sensibili del BMI, come la circonferenza del collo, gli incisivi superiori prominenti, il collo corto, la storia di sleep apnea ed il diabete.
 
PREOSSIGENAZIONE e VENTILAZIONE NON INVASIVA
 
I pazienti obesi, durante l’apnea indotta farmacologicamente per permettere l’intubazione, raggiungono una saturazione inferiore a 90% in un tempo medio di 3 minuti rispetto ai 6 minuti dei normopeso.  In definitiva, più un paziente è obeso e più desatura rapidamente durante l’intubazione, tanto che in pazienti con BMI > 60 Kg/m2 il tempo di desaturazione può essere inferiore a 1 minuto, il che permette un solo tentativo di intubazione prima di procedere alla ventilazione in maschera. 
 
La preossigenazione in maschera prima dell’intubazione sembra non fornire significativi vantaggi negli obesi se non associata ad alcuni accorgimenti o tecniche come la posizione semiseduta (a 25°) oppure la CPAP con almeno 10 cmH2O di pressione positiva di fine espirazione (PEEP). L’uso della BiPAP è controversa come mezzo per facilitare la preossigenazione, e benché esistano alcuni case reports in cui è stata usata con successo propedeuticamente all’intubazione, cautela viene suggerita a causa della relativa mancanza di studi che ridimensionino il pericolo di aspirazione, attribuito agli elevati valori di iPAP necessari in questi pazienti.
 
CONSIDERAZIONI sui FARMACI dell’INTUBAZIONE
 
Diversi fattori, nei pazienti obesi, sono in grado di influenzare la cinetica dei farmaci usati per l’Intubazione a rapida sequenza (RSI).  Come regola generale, i farmaci idrofilici dovrebbero essere dosati facendo riferimento al peso ideale mentre i farmaci lipofilici al peso reale, anche se la mancanza di studi in merito fa si che i suggerimenti siano basati fondamentalmente su assunti fisiopatologici.  In realtà, tranne per la ketamina, per la quale esistono sufficienti prove sull’opportunità che sia dosata sul peso della massa magra (stimata aggiungendo un 20% al peso ideale), per gli altri farmaci della RSI (midazolam o propofol, succinilcolina e fentanyl) non vi sono indicazioni univoche, ed il suggerimento è, di conseguenza, quello di usare come riferimento il peso reale, con un warning per il propofol per il quale si invoca l’uso di dosi minori titolate sull’effetto clinico.
 
APPROCCIO alla GESTIONE delle VIE AEREE
 
La posizione in cui effettuare la manovra dell’intubazione è, nel paziente obeso, più importante che nel paziente normopeso, e presenta alcune particolarità da conoscere.  Innanzitutto la corretta posizione va ricercata prima della somministrazione dei farmaci, perché riposizionare un obeso dopo uno o più tentativi di intubazione può essere impresa non semplice e può far perdere tempo prezioso (ricorda la tendenza a desaturare rapidamente!).  La posizione corretta dovrebbe essere, nel grande obeso, quella cosiddetta “a rampa”, con la testa e le spalle rialzate in modo che il meato acustico esterno sia sullo stesso piano dell’angolo dello sterno.

La letteratura anestesiologica indica che l’intubazione da svegli, in anestesia locale e mediante fibroscopio, dovrebbe essere considerata come prima scelta nei pazienti con BMI > 40 Kg/m2.  Tuttavia, in presenza di insufficienza respiratoria tale tecnica, che richiede una buona collaborazione del paziente, è difficilmente applicabile.  Per la stessa ragione la tecnica non è applicabile nel paziente incosciente.
 
TECNICHE AVANZATE
 
L’American Society of Anesthesiologists raccomanda, dopo tre tentativi di intubazione, di utilizzare le cosiddette “tecniche avanzate”, che prevedono fondamentalmente l’utilizzo di laringoscopi a fibre ottiche con guida incorporata come l’Airtraq oppure video laringoscopi come il Glidescope.  Anche per questi devices, comunque, le evidenze disponibili sul loro uso negli obesi provengono da studi effettuati in ambito anestesiologico.La LMA e la LMA Fastrach si sono dimostrate utili in caso di difficile ventilazione in maschera ed in caso di fallito tentativo di intubazione.Nello scenario estremo del paziente non intubabile ed non ventilabile in maschera, l’accesso esterno alla trachea mediante cricotiroidotomia deve essere considerato.  Anche se nel paziente obeso può essere ipotizzabile una difficoltà nell’esecuzione di tale tecnica a causa del collo corto e al possibile ostacolo alla localizzazione dei punti di repere, la letteratura sembra non confermare tali timori.
 
GESTIONE POST-INTUBAZIONE
 
La verifica della corretta intubazione nel paziente obeso può presentare difficoltà, per cui non si dovrebbe fare affidamento soltanto sulle metodiche cliniche (ascultazione, escursione toracica, appannamento del tubo in espirazione, saturazione) ma integrarle con la capnometria o con un detettore esofageo. La meccanica respiratoria e gli scambi gassosi sono alterati anche in assenza di patologia polmonare nei pazienti obesi intubati e ventilati meccanicamente.  Esistono numerosi studi che indicano come, a causa della ridotta compliance toracopolmonare di questi pazienti, le elevate pressioni di picco che si ottengono con volumi tidal standard determinino barotrauma, e che volumi tidal di 13 ml/Kg (calcolati sul peso ideale) non offrano vantaggi rispetto a volumi tidal minori.  
 
La ridotta FRC in questi pazienti rende necessario l’uso di una PEEP di 10 cmH2O per ridurre il mismatch ventilazione-perfusione e la conseguente ipossiemia; valori più elevati risulterebbero essere deleteri in quanto, aumentando la pressione media nelle vie aeree, determinerebbero compromissione emodinamica. La posizione semiseduta durante ventilazione meccanica è in grado, in questi pazienti, di ridurre le pressioni di picco riducendo il peso che il contenuto addominale esercita sul diaframma, ed è di conseguenza considerata necessaria. Un algoritmo illustrante l’approccio alla gestione delle vie aeree nel paziente obeso è illustrato in figura.
 
COMMENTO
 
Gli autori di questa review non sistematica, un intensivista ed un medico d’urgenza, fanno il punto su uno dei peggiori incubi del medico d’urgenza: intubare un paziente obeso in emergenza.  Interessante ed incisivo risulta il concetto, espresso in più punti, secondo il quale il paziente obeso non sempre è difficile da intubare, ma quasi sempre è difficile da ventilare con pallone e maschera, e tale difficoltà è tanto maggiore quanto maggiore è il suo BMI.  Altro concetto che gli autori cercano di sottolineare è quello di anticipare sempre le possibili difficoltà (ottenere una posizione corretta  prima dell’intubazione, perché dopo due o tre tentativi falliti, riposizionare un paziente di 200 Kg con grave desaturazione diventa una “missione impossibile”).  L’algoritmo presenta due punti critici da considerare con grande attenzione: primo – alla prima difficoltà chiamare aiuto.  Il che significa chiamare un collega più esperto (se rintracciabile…), o comunque chiamare un altro collega, perché altre due mani (e soprattutto un’altra testa) possono essere preziose.  Secondo – conoscere e sapere applicare le tecniche di soccorso, cioè la LMA e la LMA-Fastrach.  E poi considerare che la cricotiroidotomia che fai sui manichini dell’ATLS potresti doverla fare su un paziente vero quando meno te l’aspetti. In ogni caso: “no panic”, algoritmo bene in mente, leadership nel gruppo e… butta il cuore oltre l’ostacolo.
 
Recensione di Massimo Bochiccio, Direttore Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt