GESTIONE della GASTROENTERITE ACUTA nei PAZIENTI PEDIATRICI. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

 
Gemma C. Morabito, MD e Mauro Gallitelli, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:


“FOCUS on: Current management of gastroenteritis in children”

 
Autori: M. Tyson Pillow, MD; Evelyn Porter, MD, Mark A Hostetler, MD. Pubblicato in “ACEP NEWS October 2008”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians.

(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito per conto dell’ACEP)

 

 
 
 
 
Vomito e diarrea sono due dei più comuni motivi di accesso in Pronto Soccorso (PS) di pazienti pediatrici. Soprattutto durante i mesi invernali, questi sintomi possono intasare i PS.  I genitori stanchi e preoccupati, se mettono in atto al domicilio tentativi sbagliati di idratare il proprio figlio, possono complicare ulteriormente la situazione. Inoltre, “non tutti i vomiti sono gastroenterite”.  Il medico d’urgenza deve sempre stare attento a patologie serie che si nascondono nell’ampio numero di casi di bambini con vomito.  Dopo che sono state escluse queste condizioni più gravi, i  punti centrali per la gestione quotidiana di questo disturbo che restano sono l’idratazione orale e l’educazione dei genitori.
 
Per definizione, la gastroenterite è una infiammazione acuta della parete interna dello stomaco e dell’intestino, ed è caratterizzata da una componente diarroica del processo patologico. Il vomito isolato può essere presente nelle fasi iniziali della gastroenterite, ma il termine deve essere utilizzato per la diagnosi solo quando sono presenti vomito e diarrea insieme. 
 
Anche se l’associazione di vomito e diarrea restringe notevolmente la diagnosi differenziale, il vomito isolato può rappresentare un processo diagnostico decisamente più difficile. La diagnosi differenziale nel vomito comprende disturbi gastrointestinali (ostruzione, stenosi del piloro, diverticolo di Meckel), processi infettivi (polmonite, appendicite, sepsi, infezioni delle vie urinarie), disordini del sistema nervoso centrale, squilibri metabolici, e altre cause meno frequenti che comprendono le ingestioni tossiche e i traumi.
 
Il processo di diagnosi differenziale viene guidato in gran parte dall’età del bambino e dal quadro di presentazione. Ricordati che la gastroenterite nei bambini con meno di 3 mesi è molto rara. Il quadro tipico della diarrea nella gastroenterite presenta feci acquose e senza sangue. Si possono associare nausea, vomito, febbre, o lieve dolore addominale. Solo il 10% delle gastroenteriti avrà diarrea ematica, e per questo la presenza di questo elemento deve spingere ad un approfondimento diagnostico (1). Inoltre, qualsiasi bambino con dolore addominale severo (o con dolore nel quadrante inferiore destro di qualsiasi entità) o con stato mentale alterato, necessita di approfondimenti diagnostici. 
 
Una volta che è stata esclusa una patologia severa, grazie all’esame obiettivo e ai test diagnostici necessari, la successiva domanda a cui bisogna rispondere è: “Quanto è disidratato il mio paziente?”. 
 
A questa domanda si risponde in grande parte con l’esame obiettivo, piuttosto che con l’anamnesi fornita dai genitori. L’ideale sarebbe poter calcolare il deficit di fluidi confrontando il peso abituale del bimbo con quello misurato in pronto soccorso, ma questo è raramente ottenibile. I parametri vitali devono essere controllati su tutti i pazienti. La tachicardia può essere un segno di disidratazione o conseguenza della febbre. Gli elementi dell’esame obiettivo più utili per identificare la disidratazione sono tempo di riempimento capillare, turgore della cute e frequenza respiratoria anormali (2). 
 
In sintesi, nella forma lieve c’è una disidratazione del 3%-5% e il bimbo ha essenzialmente un quadro normale. Nella disidratazione moderata, la perdita è del 6%-9% e mostra un paziente sofferente, non tossiemico con tachicardia, cute fredda, riduzione della lacrimazione e dell’output urinario. La forma severa si sviluppa con una disidratazione superiore al 10% e provoca letargia, tachicardia e tachipnea marcate, allungamento del riempimento capillare, scarso turgore della cute e scarso output urinario (vedi tabella). 
 
Dopo la stima della severità della disidratazione, il passo successivo consiste nel calcolare il fabbisogno di liquidi. Questo calcolo è facilmente eseguibile ricordando che un litro di fluidi pesa un chilo. Quindi, un bimbo di 20 chili con una disidratazione del 5% ha perso un chilo di peso corporeo (0.05 x 20 kg = 1 kg) e, quindi, ha un deficit di fluidi pari a un litro.   
 
Il successivo punto da ricordare è espresso con semplicità in questo modo: “La terapia idratante orale è IL metodo reidratante di prima scelta nella disidratazione lieve e moderata”. In una metanalisi di 16 studi sulla reidratazione orale, questa era efficace almeno quanto l’’idratazione endovenosa, si associava a meno effetti collaterali e portava ad un minore tempo di permanenza in ospedale (3). 
 
Le soluzioni da utilizzare per una idratazione orale sono le soluzioni reidratanti orali come consigliato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, comprese quelle a bassa osmolarità, il Pedialyte o l’Infalyte (ndt per i prodotti disponibili in Italia informatevi dai vostri colleghi pediatri). Il Gatorade  ha una maggiore concentrazione di zucchero, ma va bene per i bambini con più di 2 anni di età. Abbiamo a disposizione diversi algoritmi per la somministrazione della terapia idratante orale, ma in generale questa deve essere iniziata con 5 ml ogni 5 minuti, aumentando gradualmente a seconda della tollerabilità. Idealmente il deficit idrico totale deve essere infuso in 4 ore, perché questa modalità si è dimostrata sicura ed efficace (4). 
 
Il vomito non è una controindicazione alla reidratazione orale. Nel bambino che rimane disidratato perché il vomito persiste, il medico può somministrare antiemetici orali come ausilio per il controllo sintomatico. A differenza degli altri antiemetici nei bambini, l’ondasetrone si è dimostrato sicuro ed efficace (5). Il dosaggio con le compresse che si sciolgono in bocca è 2 mg per gli “infant” (< 1 anno di età) e i “toddler” (da 1 a 3 anni), 4 mg per gli “young children” (dai 3 ai 7 anni) e 8 mg per gli “older children” (da 8 a 12 anni)  e gli adolescenti (da 13 a 17 anni). La dose ev è approssimativamente 0.15 mg/kg fino a un massimo di 8 mg.
 
La terapia endovena (infusa con boli di 20 ml/kg fino a risoluzione dello shock) deve essere persa in considerazione nel bambino che si presenta con disidratazione severa o in quello in cui l’idratazione orale fallisce a causa del vomito persistente. Tradizionalmente lo standard è rappresentato da soluzioni isotoniche e senza destrosio; studi più recenti suggeriscono che le soluzioni contenenti destrosio (ndt. Negli USA si consigliano due tipi di soluzioni chiamate D5NS e D10NS che sono composte  da 1 litro di soluzione fisiologica contenente, rispettivamente, 50 grammi e 100 grammi di glucosio) possono essere migliori perché di ausilio nel risolvere la chetonemia associata con la disidratazione (6). Questo punto, comunque, è oggetto di indagine da parte dei ricercatori. 
 
In tutto questo processo, la gestione delle aspettative dei genitori e la loro educazione sono l’aspetto più importante per un approccio efficace al bambino con gastroenterite.  Come già detto, sottolinea che il Pedialyte, il Gatorade, l’Infalyte o le soluzioni idratanti orali dell’OMS (miscelate secondo le istruzioni riportate nelle confezioni) sono le soluzioni  migliori da utilizzare al domicilio per reidratare i bambini. È molto importante che i genitori evitino di dare bibite gassate e succhi di frutta, perché queste bevande contengono molto zucchero e possono peggiorare la diarrea e la disidratazione. Anche la semplice acqua non ha  abbastanza sodio e può provocare squilibri elettrolitici che possono portare a convulsioni. 
 
La somministrazione di piccole quantità di liquidi appropriati ad intervalli molto frequenti, è il migliore approccio per una reidratazione sicura ed efficace (7, 8). Sottolinea ancora una volta che il vomito non è una controindicazione alla reidratazione orale, e che bisogna riprendere l’alimentazione appena il bimbo la tollera. 
 
La maggior parte dei genitori sa che la gastroenterite normalmente è causata da una infezione virale che provoca vomito e diarrea. Questi  sintomi possono durare giorni o anche settimane alle volte. Sebbene questi sintomi siano stressanti e problematici, una volta che sono state escluse patologie severe, il solo trattamento della gastroenterite è la semplice reidratazione. 
 
La persistenza dei sintomi può essere fonte di ansia per i genitori, che possono rimanere delusi perché il medico non ha “guarito” la diarrea. Dedicate un po’ di tempo per spiegargli che la diarrea e il vomito possono persistere anche dopo aver trattato adeguatamente la disidratazione. 
 
Infine, spiegate quali i segni e sintomi più comuni che devono spingere il genitore a tornare in Pronto Soccorso. Tra questi  sono compresi letargia o marcata sonnolenza, anuria o pannolino asciutto per più di 8 ore, dolore addominale severo o ingravescente, e qualsiasi traccia di sangue nelle feci. 
 
Riassumendo, il bambino con disidratazione lieve o moderata che tollera la reidratazione orale può essere mandato al domicilio con tranquillità. Se la disidratazione persiste a causa del vomito, si possono aggiungere alla terapia degli antiemetici o passare alla reidratazione endovena. Una volta reidratato il bambino, assicuratevi che questo riesca a tollerare l’assunzione di fluidi per bocca e dimettetelo. Se il bambino si presenta con una disidratazione severa o che persiste nonostante l’idratazione endovenosa, allora è indicato il ricovero per osservazione. 
 
 

Conclusioni

 
Riconoscete i bambini che si presentano con sintomi e anamnesi compatibili con una gastroenterite tipica. La valutazione iniziale deve comprendere un esame obiettivo focalizzato che comprenda almeno una misurazione dei parametri vitali, la valutazione dell’aspetto generale, del tempo di riempimento capillare, del livello di attività del bambino e del turgore della cute. La gestione deve basarsi sul deficit idrico del paziente e il grado di disidratazione.
 
Le soluzioni idratanti orali devono essere date a questi pazienti come terapia di scelta nella disidratazione lieve o moderata, e appena possibile in tutti gli altri pazienti. La somministrazione di fluidi endovena deve essere riservata alla disidratazione severa, lo shock, e nei pazienti che non tollerano l’assunzione orale di liquidi. Il medico che si prende cura del bimbo può aggiungere alla terapia idratante orale degli antiemetici se il vomito sta impedendo il successo del trattamento.
 
La rivalutazione del paziente è necessaria per assicurare l’appropriatezza della risposta al trattamento e determinare se servono approfondimenti diagnostici. Una immediata ripresa della alimentazione con la normale dieta del bimbo deve essere incoraggiata. Alla dimissione i genitori devono ricevere istruzioni scritte chiare e concise, che comprendano precisazioni sulla gestione di attesa e osservazione del bambino, la prosecuzione dell’idratazione, la ripresa dell’alimentazione e i sintomi di allarme.
 
 

Fonti bibliografiche

 
1. Cicirello HG, Glass RI. Current concepts of the epidemiology of diarrheal diseases. Semin Pediatr Infect Dis 1994; 5: 163-7. 
2. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004; 291(22): 2746-54. 
3. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158(5): 483-90. 
4. Phin SJ, McCaskill ME, Browne GJ, et al. Clinical pathway using rapid rehydration for children with gastroenteritis. J Paediatr Child Health 2003; 39: 343-8. 
5. Ramsook C, Sahagun-Carreon I, Kozinetz CA, et al. A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis. Ann Emerg Med 2002; 39(4): 397- 403. 
6. Levy, et al. Intravenous dextrose during outpatient rehydration in pediatric gastroenteritis. Academic Emergency Medicine 2007; 14: 324-31. 
7. Guarino A, Albano F, Guandalini S, et al. Oral rehydration: toward a real solution. Journal of Pediatric Gastroenterology &amp; Nutrition 33 October 2001.Supplement 2:S2-S12. 
8. World Health Organization. A Manual for the Treatment of Acute Diarrhea for Use by Physicians and Other Senior Health Workers. WHO/CDC/SER 80.2 Rev.2;1990 
 
 

Autori

 
Dr. Pillow is a third-year emergency medicine resident, chief resident of education, and a member of the section of emergency medicine at the University of Chicago Medical Center. Dr. Porter is a second-year emergency medicine resident and a member of the section of emergency medicine at the University of Chicago Medical Center. Dr. Hostetler is chief of the section of pediatric emergency medicine, medical director of the pediatric emergency department, and associate professor in the department of pediatrics at the University of Chicago Medical Center.  Medical Editor Dr. Robert C. Solomon is an attending emergency physician at Trinity Health System in Steubenville, Ohio, and clinical assistant professor of emergency medicine at the West Virginia School of Osteopathic Medicine.
 

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In accordo con gli standard del “Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME) e la linea di condotta dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), gli autori e gli editori hanno l’obbligo di rivelare ai lettori l’esistenza di interessi economici significativi in  prodotti commerciali (o relazioni con le rispettive ditte produttrici) citati nei documenti. 
Il Dr. Pillow, Dr. Porter, Dr. Hostetler, e il  Dr. Solomon dichiarano che non hanno alcuna relazione significativa o interesse finanziario con nessuna delle compagnie commerciali che riguardano questa attività educative. 
"Focus On: Current Management of Gastroenteritis in Children" è stato ideato e realizzato in accord con le  “Essential Areas and Policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME).
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