GESTIONE della BRONCHIOLITE PRIMA e DOPO le LINEE GUIDA dell’American Academy of Pediatrics. Valeria Tromba, MD - Pediatria d'urgenza di Roma

L’implementazione delle Linee Guida (LG) sulla Bronchiolite prodotte dall’American Academy of Pediatrics nel 2006 ha comportato una significativa riduzione dell’utilizzo di risorse nei Dipartimenti d'Emergenza con conseguente risparmio in termini di spesa sanitaria. Il ricorso alla radiografia del torace, l’utilizzo degli steroidi e dei broncodilatatori nel trattamento della bronchiolite nei neonati e nei lattanti si è, infatti, notevolmente  ridotto dopo la loro pubblicazione, così come si è ridotto il ricorso a test diagnostici e ad antibiotici. E’ quanto si evince da uno studio recentemente pubblicato su Pediatrics.
 
La bronchiolite è  la più comune infezione virale delle basse vie respiratorie dei bambini nel primo anno di vita, con un picco d’incidenza tra i 3 e i 9 mesi. Il quadro clinico di presentazione è il risultato dell’ostruzione su base infiammatoria delle piccole vie aeree. L’agente eziologico coinvolto in più del 50% dei casi è il virus respiratorio sinciziale (RSV). I fattori associati ad un decorso più grave sono l’età inferiore alle 12 settimane, la prematurità, la presenza di cardiopatia congenita o di affezioni polmonari croniche, le immunodeficienze.     
 
Le Linee Guida dell’AAP si esprimono a favore della terapia di supporto con ossigeno e, se necessario, con idratazione, mentre non avallano l’utilizzo di  trattamenti e di test diagnostici  non supportati da evidenze scientifiche. Per valutare l’impatto di queste LG sulla pratica clinica, alcuni ricercatori hanno analizzato i dati di 130.262 bambini di età compresa tra 1 e 24 mesi, che erano stati ricoverati per bronchiolite  dal 1 novembre 2004 al 31 marzo 2012 in 41 ospedali pediatrici americani.
 
Le conclusioni sono state che l’uso di Rx torace, di cortisonici e broncodilatatori risultava significativamente ridotto (P <.0001) nel periodo successivo alla pubblicazione delle LG rispetto al periodo precedente,  mentre il minor impiego degli antibiotici, seppur presente, non raggiungeva una significatività statistica.
 
Ma cosa dicevano le  LG del 2006?
 
Intanto, che la diagnosi di bronchiolite è essenzialmente una diagnosi clinica, e sono pochi gli esami strumentali utili
 
 

Test diagnostici

 
  • Pulsiossimetria: le LG dell’ AAP raccomandano l’ossigenoterapia se la saturazione d’O2 è persistentemente al di sotto del 90%.
  • Rx torace:  non ci sono evidenze scientifiche a supporto del suo utilizzo routinario nella diagnosi di bronchiolite.
  • Esami ematochimici: gli indici di flogosi sono poco utili; l’emogasanalisi può avere un ruolo nel monitorare i bambini con bronchiolite grave e gli elettroliti nel valutare il grado di disidratazione o l’eventuale insorgenza di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.
  • Test virologici: il test rapido per il VRS su aspirato nasofaringeo ha un suo razionale nell’ottica di una prevenzione della diffusione dell’infezione attraverso l’attuazione di misure di isolamento e per evitare l’uso di antibiotici.
 

Terapie 

  
  • Broncodilatatori: il loro uso non è raccomandato nel trattamento della bronchiolite. L’ AAP, tuttavia, prende in considerazione la possibilità di un trial terapeutico con broncodilatatore da proseguire in caso di risposta clinica. Anche l’uso dell’adrenalina nebulizzata sembra non essere efficace nei bambini con bronchiolite.  Entrambi non apportano alcun beneficio clinico né alcuna influenza positiva sulla percentuale di ricoveri e sulla durata dell’ospedalizzazione.
  • Corticosteroidi : il loro uso, sia per via inalatoria che sistemica, non è raccomandato nel trattamento della bronchiolite.
  • Ribavirina: la ribavirina è un analogo sintetico della guanosina con attività antivirale. Non è raccomandato routinariamente nel trattamento della bronchiolite. Può essere indicata nei bambini che rientrano nelle categorie ad alto rischio.
  • Antibiotici: le LG non raccomandano l’uso routinario di antibiotici a meno che non ci sia evidenza di coinfezione batterica. L’incidenza di infezioni batteriche secondarie nei bambini con bronchiolite è però  bassa, pertanto il trattamento antibiotico profilattico non è giustificato. E’ stato recentemente proposto l’uso dei macrolidi, non tanto o non solo per la loro attività antibatterica, ma per l’azione antiinfiammatoria e immunomodulante che sembrano possedere.
  • Ossigenoterapia: raccomandata se SaO2 persistentemente al di sotto del 90%.
  • Supplementazione di liquidi: raccomandata in caso di disidratazione e difficoltà nell’alimentazione (di solito quando la FR è > 60-70 atti/m).
  • Aspirazione nasale:  raccomandata prima della rilevazione della SaO2 e prima dei pasti.
  • Fisioterapia respiratoria: non è raccomandata nel trattamento dei bambini con bronchiolite. 
e ancora ...
 
  • Le metilxantine (caffeina, teofillina) possono eventualmente avere un ruolo nel trattamento delle apnee in corso di bronchiolite.
  • Il montelukast non è raccomandato.
  • La soluzione salina ipertonica sembra invece essere efficace nel trattamento della bronchiolite sia riducendo gli scores clinici che la durata dell’ospedalizzazione (Cochrane 2008)
 
Per concludere, un po’ di sana prevenzione. Un fattore protettivo nei confronti dell’infezione da RSV risulta essere l’allattamento al seno. Il latte materno contiene infatti  diversi fattori protettivi nei confronti del RSV (IgG, IgA e INFa) e i bambini allattati al seno sono meno a rischio di ospedalizzazione rispetto a quelli allattati artificialmente. Al contrario, l’esposizione al fumo passivo aumenta il rischio di contrarre una infezione da RSV. Lavarsi le mani è di fondamentale importanza per limitare il diffondersi dell’infezione, soprattutto in ambito  ospedaliero, perché il virus può essere trasmesso attraverso le mani di chi si prende cura del bambino. Infine, la profilassi con il palivizumab, anticorpo monoclonale contro l’RSV somministrato alla dose di 15 mg/kg, una volta al mese per i 5 mesi del picco epidemico (da novembre a marzo), fornisce una protezione passiva contro il virus e porta ad una significativa riduzione delle ospedalizzazioni nella popolazione a rischio (prematuri, broncodisplasici, cardiopatici). 
 

Valeria Tromba, Referente Sezione Pediatria MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intensiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma

Bronchiolitis Management Before and After the AAP Guidelines. K Parikh, M Hall, SJ Teach. Pediatrics dec 2013

American Academy of Pediatrics Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118:1774-93.