GESTIONE del BAMBINO con INGESTIONE da CAUSTICI. Valeria Tromba, MD - Pediatria d'urgenza di Roma

L’ingestione accidentale di sostanze tossiche, in primo luogo farmaci e prodotti di uso domestico, è un’occorrenza riguardante soprattutto i bambini di età compresa tra 2 e 4 anni che sperimentano la cosiddetta fase orale: tutto ciò che è a portata di mano è potenzialmente pericoloso poiché d’istinto viene portato in bocca. In questa fascia d’età gli avvelenamenti sono per lo più accidentali e le quantità di sostanze assunte, fortunatamente, sono di solito di modesta entità. Al contrario, negli adolescenti e negli adulti l’ingestione di sostanze tossiche è per lo più volontaria, a scopo autolesivo, la quantità assunta è inevitabilmente maggiore e l’esito è  spesso infausto.  
 
In linea generale, l’approccio al bambino intossicato prevede un’accurata anamnesi che si basa sulla Regola delle 5 W:
 
  • Who (età, peso);
  • What (nome, dosaggio pro-chilo della sostanza)
  • When (tempo intercorso dall’evento)
  • Where (luogo e modalità di assunzione)
  • Why (assunzione intenzionale o accidentale)
 
L’ingestione è la modalità di assunzione più comune, seguita dall’inalazione. Tra le varie sostanze  che il bambino può accidentalmente ingerire, i caustici, contenuti ad esempio nei prodotti per la pulizia della casa,  nei detersivi per lavastoviglie, sbiancanti, disgorganti, anticalcare, antiruggine e via discorrendo, sono quelle che provocano le più gravi conseguenze, potendo determinare l’insorgenza di una sindrome complessa caratterizzata da lesioni viscerali e da manifestazioni sistemiche, oltre che da sintomi locali. Ad esempio, i tensioattivi cationici possono causare edema polmonare, ipotensione, coma, convulsione, shock, paralisi dei muscoli respiratori; i fenoli, oltre a ipotensione, shock e convulsioni, sono responsabili di danno epatico, renale e metaemoglobinemia; il permanganato di potassio provoca edema delle prime vie aeree, ipotensione, coagulopatia, danno epatico e renale, pancreatite; l’acido fluoridrico provoca grave ipocalcemia, ipomagnesiemia, iperkaliemia, acidosi metabolica, aritmie cardiache, arresto cardiaco; il paraquat determina una disfunzione multiorgano con grave fibrosi polmonare nei sopravvissuti.
 
Ovviamente, l’entità delle lesioni dipende dal tipo di sostanza (es pH, molarità), dallo stato fisico (solido/liquido), dal tempo di contatto (secondo passaggio), dalla quantità ingerita, dallo stato di ripienezza gastrica (la presenza di cibo può diluire la sostanza caustica e ridurne il contatto con le pareti).
 
Le sostanze caustiche possono essere sia acide che alcaline, e le lesioni provocate sono in parte differenti: gli acidi causano necrosi coagulativa con formazione di escare che prevengono in parte la transmuralizzazione e  limitano la profondità del danno; le sostanze alcaline, invece, si combinano con le proteine tessutali e provocano necrosi colliquativa, penetrano più profondamente nei tessuti e,  grazie alla maggiore viscosità, rimangono più a lungo a contatto con la mucosa aumentando il rischio di perforazione. Tale distinzione, tuttavia, non è clinicamente rilevante quando si tratta di acidi e basi forti, entrambi in grado di provocare lesioni a tutto spessore. Il danno si manifesta rapidamente in relazione alla concentrazione dell’agente lesivo e al tempo di esposizione. L’insulto esofageo si verifica entro pochi minuti e può persistere per ore; inizialmente il danno tissutale è caratterizzato da necrosi eosinofilica con edema, congestione emorragica e trombosi vascolare successivamente, a partire dal 4-7 giorno si ha la proliferazione di fibrobalsti e sintesi del collagene con formazione di tessuto di granulazione ed elevato rischio di perforazione; dopo la terza settimana all’incirca inizia lo stadio di cicatrizzazione con formazione di tessuto fibroso ed esito in stenosi.
 
Nei bambini è più frequente l’assunzione di sostanze basiche, presenti per lo più nei prodotti per la pulizia della casa, e si stima che l’80-90% delle intossicazioni accidentali avvenga proprio in ambito domestico.
 
 

Presentazione clinica

 
Le manifestazioni cliniche dipendono dal tipo di sostanza ingerita, dalla quantità, dalla forma fisica e dal tempo intercorso dall’evento. Il caustico solido  aderisce alla mucosa del cavo orale e tende a dare lesioni localizzate a livello dell’orofaringe e dell’esofago prossimale; il caustico liquido è più facilmente deglutibile e tende dunque a dare lesioni a livello di cardias, fondo e antro gastrico; l’estensione del danno è correlata direttamente con la mortalità e con le sequele tardive. I bambini con ustioni a livello del cavo orofaringeo non hanno un significativo danno all’esofago nel 70% dei casi.
 

Al contrario, l’assenza di lesioni del cavo orale non esclude il danno esofageo e gastrico

 
La scialorrea indica che c’è un edema con ostruzione dell’esofago; raucedine, afonia e stridore suggeriscono un coinvolgimento del laringe e dell’epiglottide; disfagia e odinofagia implicano un interessamento esofageo; il dolore retrosternale e dorsale sono suggestivi di lesione esofagea grave con possibile perforazione; epigastralgia e vomito indicano una lesione gastrica con possibile perforazione; la dispnea è dovuta ad aspirazione o a fistola esofago-tracheale; l’ematemesi è espressione di una lesione estesa e profonda.
 

L’assenza di dolore non preclude un significativo danno gastrointestinale

 
Ogni variazione clinica, soprattutto la comparsa o il peggioramento del dolore toracico e addominale, deve essere immediatamente valutata perché una perforazione esofagea o gastrica si può verificare in ogni momento durante le prime due settimane dall’ingestione. Stridore e scialorrea sono considerati segni altamente specifici di danno esofageo significativo, ma né il sintomo isolato né un cluster di sintomi è in grado di predire il grado del danno esofageo.
 
Le manifestazioni più comuni di una lesione gastrica acuta corrosiva sono il dolore addominale, il vomito e l’ematemesi; di solito la perforazione si presenta dopo qualche giorno dall’ingestione e si accompagna a mortalità significativa; le emorragie più imponenti si verificano abitualmente dopo circa due settimane dall’assunzione del caustico. Le complicanze respiratorie si manifestano come danno laringeo ed edema delle alte vie e possono richiedere la tracheotomia. Fortunatamente, solo una piccola percentuale di pazienti necessita di intubazione immediata e ventilazione meccanica per distress respiratorio, e ciò grazie al riflesso faringeo protettivo. 
 
 

Laboratorio 

 
Esiste una scarsa correlazione tra i valori di laboratorio e la severità e l’outcome del danno. Acidosi metabolica, leucocitosi neutrofila ed innalzamento degli indici di flogosi sono di comune riscontro. 
 
 

Comportamenti da adottare

 
Evitare l’assunzione di latte albuminato e antiacidi (ostacolano la visione endoscopica); non indurre il vomito (rischio di ri-esposizione all’agente corrosivo); non somministrare volumi eccessivi di liquidi (distensione gastrica e aumentato rischio di vomito); non “neutralizzare” il caustico con un acido o una base “deboli” (rischio di reazione esotermica che può peggiorare il danno); non utilizzare carbone vegetale (inefficace; ostacola la visione endoscopica). 
 
 

Diagnostica strumentale

 
La radiografia del torace può evidenziare aria nel mediastino, suggestiva di perforazione esofagea, o aria libera sottodiaframmatica, indicativa di perforazione gastrica. La TC offre una valutazione dettagliata riguardo il danno transmurale della parete esofagea e gastrica e riguardo l’estensione della necrosi. L’esofagogastroduodenoscopia è l’esame cruciale ed è raccomandato nelle prime 6-24 ore nel paziente sintomatico.  
 
 

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

 
                          Sospetta  ingestione di sostanza caustica (pH <2 – pH>12)
                                            

  Non provocare mai il vomito!!

 
 

In Pronto Soccorso

 
 

INDICAZIONE E TIMING PER L’ESECUZIONE DI EGDS

 

No EGDS:

1. Paziente asintomatico con sospetta ingestione
2. Paziente con sospetta o accertata perforazione
 

Si EGDS:

1. Ingestione pseudovolontaria* di caustici con o senza sintomi
2. Presenza di segni/sintomi respiratori e/o digestivi
3. Lesioni gravi a carico di labbra, orofaringe, guance 
  •   Tra 6-24 ore dall’ingestione
  •   Volontaria o pseudovolontaria*
  •   Pasto recente: almeno 4-6 ore dopo
* per assunzione pseudovolontaria si intende quella che si verifica quando il bambino ingerisce una sostanza posta in un contenitore diverso da quello originario, ad esempio in una bottiglia d’acqua. Il bambino, specie se assetato, credendo che si tratti di acqua, ne beve di più e quindi la quantità assunta è simile a quella delle assunzioni volontarie.
 

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA

 
  • Valutazione dell’entità e dell’estensione del danno
  • Trattamento
 
 
 
Il danno esofageo correla con la morbilità e la mortalità
il riscontro di lesioni IIIa e IIIb è correlato con alto rischio di perforazione 4-7 giorni dopo l’ingestione e con alto rischio di stenosi (75%) 3-6 settimane dopo l’ingestione.
 
 
I corticosteroidi, riducendo la formazione di tessuto di granulazione e la proliferazione di tessuto fibrotico, sembrerebbero utili nel ridurre l’entità della stenosi e la necessità dei trattamenti endoscopici (dilatazioni, posizionamenti di stents), ma i dati in letteratura non sono conclusivi. Anche l’utilizzo di antibiotici, in assenza di segni di infezione, è controverso.
 
 

Trattamento delle stenosi esofagee

 

I linea di trattamento: dilatazioni endoscopiche

  • Savary
  • Dilatazioni pneumatiche
 

II linea di trattamento: associazione con altre tecniche

  • Iniezione di steroidi
  • Stents esofagei
  • Applicazione Mitomicina C
 

Follow up

 
Sorveglianza endoscopica per il rischio di insorgenza di patologia da RGE, complicanza frequente a causa della riduzione del tono, della rigidità e dell’accorciamento dell’esofago che ha subito lesioni (brachiesofago secondario) e per il rischio di insorgenza di carcinoma squamoso dell’esofago, che in questi pazienti ha un’incidenza 1000 volte superiore alla popolazione generale.
 

Valeria Tromba, Referente Sezione Pediatria MedEmIt, Dirigente medico UOC Pediatria d'Urgenza e Terapia intesiva pediatrica. Policlinico Umberto I, Roma. 1) Consensus statement sulle urgenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica. Progetto AIRONE 2008; 2) Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: A comprensive review. Sandro Contini and Carmelo Scarpinato. World J Gastroenterol. 2013 July; 19(25): 3918-3930