EMERGENZE AORTICHE. Contributo di EMedHome

 
Jonathan Larson, un famoso giocatore, muore a 35 anni per una Dissecazione aortica dopo essere stato visitato in due Dipartimenti D'Emergenza per un Dolore Toracico. Albert Einstein è morto per la rottura di un aneurisma aortico, che era stato erroneamente diagnosticato come una colelitisiasi. (4) 
 
Sebbene avvenga meno frequentemente, la mortalità correlata alla mancata diagnosi di emergenza aortica, supera abbondantemente quella per mancata diagnosi di IMA. La mancata identificazione di una dissezione acuta dell'aorta prossimale porta con se una percentuale di mortalità del 60% nelle 48 ore. Uno studio recente ha dimostrato che i medici del DEA sospettano la dissezione in 19 di 44 pazienti, solo il 43% di quelli che si presentavano con dissecazione aortica. La maggior parte di queste dissezioni appariva acuta in base alla sintomatologia (50). 
 
L'emergenza aortica più comune dell'adulto comprende l'Aneurisma aortico, la dissecazione aortica e la rottura traumatica del'aorta. Un aneurisma è un sacco formatosi per dilatazione della parete arteriosa. Una dissecazione è una lesione all'interno dello strato mediale della parete. anche se ujn aneurisma può essere complicato da una dissecazione, le due cose sono entità distinte. Un aneurisma toracico si può estendere fino all'addome, ma è abbastanza diverso da un aneurisma addominale in termini fisiopatologici e di trattamento. Questa monografia vuole formnire nuove informazioni, discutere le credenze, e sottolineare importanti concetti. La rapidità della diagnosi ed il trattamento appropriato sono i punti fondamentali per la sopravvivenza del malato. 
 
 

Aneurisma Aortico 

 
L'incidenza dell'AA di 4 cm o maggiore, varia dallo 0.9-1.2% della popolazione (29,32), ma attenzione, l'incidenza nella popolazione sopra i 60 anni è del 5-7% (33). La diagnosi obiettiva ha una sensibilità solo del 68% nell'individuare l'AA prima della rottura (13) e di solo il 18% dopo la rottura (45). L'errore diagnostico rimane elevato anche nell'era moderna (16-30%) (35,40). I pazienti su cui si sbaglia la diagnosi spesso non hanno una massa pulsante. Le patologie con cui ci si sbaglia, in ordine decrescente sono: Colica renale, Diverticolosi, Emorragia Gastrointestinale, IMA, Dolore lombare. 
 
Gli studi che valutano la sintomatologia ed i segni nella rottura dell'AA, variano a seconda del momento in cui il paziente viene valutato. 
 
Table A: Signs and Symptoms of Patients with Ruptured Aortic Aneurysms by Setting
 
Donaldson 1985, N=81
Marsden 1992 N=152
Gloviczki 1992, N=231
Rose 2001, N=329
Setting
Survived to OR, Single hospital
Survived to ED, Single hospital
Survived to ED, Single hospital
4 hospitals and Medical Examiner data, Auckland NZ
Abdominal Pain
58%
74%
81%
49%
Back Pain
70%
53%
56%
36%
Hypotension/ Shock
41%
66%
67%
29%
Pulsatile Mass
91%
57%
46%
16%
Vomiting
22%
Not reported
Not reported
19%
 
 
 
Nello studio di Seattle, la valutazione preospedaliera ha rilevato che il 90% dei pazienti cui poi veniva diagnosticata la rottura di un AA, aveva IPOTENSIONE (19). L'ipotensione è il principale predittore di morte. La predominanza nel sesso maschile rimane 3:1. I pazienti possono lamentare un dolore al fianco o all'inguine monolaterale, dolore all'anca o dolore addominale localizzato ad uno specifico quadrante. La tensione addominale può o meno essere presente. Le pulsazioni femorali sono tipicamente normali!! (46). Non hanno valore predittivo i soffi addominali, o femorali o l'assenza di polsi femorali (27). Ci possono essere segni di emorragia retroperitoneale, come ecchimosi periombelicali o al fianco o un ematoma scrotale. 
 

La rottura di un AA deve essere inclusa nella diagnosi differenziale di ogni soggetto con età superiore a 55 anni che si presenta con shock, anche se i sintomi non sono specifici o sono atipici. 

 
I PAZIENTI INSTABILI con sintomi suggestivi di rottura di AA, devono essere portati direttamente in Sala Operatoria. Quando il tempo lo consente, gli studi diagnostici possono essere fatti se la diagnosi di AAA non è chiara o nel caso che questi siano di ausilio al chirurgo per l'intervento. Le Rx dirette addominali non ci dicono nulla e sono spesso fonte di errore diagnostico e di perdita di tempo (40). Un doppler addominale eseguito al letto del paziente è stato raccomandato (24, 28). Nel suo Studio, Kuhn ha fatto esami consecutivi a tutti i pazienti, e l'individuazione di una rottura si aveva solo in 8 dei 68 pazienti. Il medico d'emergenza o il radiologo che fanno l'ecodoppler, possono individuare nel 100% un aneurisma, ma gli ultrasuoni non sono in grado di identificare una lesione aortica (24, 48). 
 
La TC SPIRALE è lo studio diagnostico di prima scelta nei pazienti stabili, perché in grado di delineate bene i dettagli anatomici dell'aneurisma e di qualsiasi rottura associata. Prima si deve fare una TC senza contrasto, e questo individuerà quasi il 100% degli AA. La sensibilità della TC per l'identificazione della rottura varia ampiamente nei diversi studi. 
 
Se si trova un AA con diametro superiore a 5 cm, in un paziente sintomatico, bisogna richiedere una consulenza del Chirurgo Vascolare. Se non troviamo aneurismi in un paziente sintomatico, allora la TC senza contrasto deve essere seguita dalla ripetizione dell'esame con il contrasto.
 
 
Non ci sono Studi randomizzati controllati per valutare la corretta Gestione dell'ipotensione nel paziente con Rottura di un AA. L'ipotensione, prima che si possa intervenire chirurgicamente, è associata ad una alta mortalità Non è chiaro se un trattamento aggressivo preospedaliero e nel DEA possa migliorare la sopravvivenza. Alcuni studi raccomandano il trattamento preoperatorio delle ipotensioni con valori di sistolica inferiore a 70 (8). 
 
Anche l'anamnesi di perdita di coscienza è associata a prognosi negativa (5, 18). Una recente Review raccomandava un approccio di media aggressività nel trattamento dell’ipotensione per mantenere lo stato di coscienza e prevenire l'ischemia cardiaca (17). 
 
Non esistono Linee guida in letteratura per il trattamento dell'ipertensione nell'ambito dell'Aneurisma sintomatico. Certamente non ci sono dati per credere che il trattamento migliori la prognosi, e bisogna fare molta attenzione in questi pazienti perché l'ipotensione può complicare la gestione della rottura. Non ci sono farmaci raccomandati o valori di PA per i quali il trattamento è "sicuramente" raccomandato. 
 
Una Fistola Aortoenterica si presenta con sanguinamento gastrointestinale (39, 52). Questi pazienti possono presentarsi con piccoli sanguinamenti (campanelli d'allarme) o emorragie massive. Solo una minoranza di loro ha una Massa pulsante (52). Nei soggetti con pregresso intervento di riparazione di un AA, il sanguinamento tipicamente avviene nella sede della anastomosi (2). Nella fistola aortoenterica primaria, il sanguinamento normalmente dal duodeno. La fistola AE deve essere sospettata in ogni paziente con sanguinamento gastrointestinale in associazione ad una storia di AA (con o senza intervento chirurgico) o presenza di una massa palpabile (39). In definitiva, la fistola aortoenterica dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti con sanguinamento GI ricorrente di eziologia ignota (3). Un Aortogramma o una endoscopia sono richieste per porre la diagnosi. 
 
La Gestione di un AA non-rotto si deve basare sui sintomi. Se l'aneurisma viene identificato occasionalmente, durante l'esecuzione di indagini diagnostiche per altre patologie, non è indicata la consulenza del chirurgo vascolare urgente. Invece, se troviamo un aneurisma è di 5 cm o più grande, e possiamo attribuire all'AA i sintomi, il paziente dovrà essere subito visto da un Chirurgo Vascolare (49). 
 
 

Dissecazione Aortica Acuta

 
Attualmente viene stimato che la Dissecazione aortica si verifichi con una incidenza compresa tra i 3-10 casi per 100.000 abitanti, ogni anno. Questo dato è molto differente dal precedente che stimava 5-10 casi per milione di abitanti ogni anno, rendendo la dissecazione la patologia aortica mortale più comune.
 
La DA viene classicamente divisa nelle tipologie di Stanford: 
 
1) TIPO A (coinvolge l'Aorta ascendente; solitamente indicazione alla riparazione chirurgica) 
2) TIPO B (non coinvolge l'Aorta ascendente; può essere trattata chirurgicamente o con terapia medica) 
 
Debakey ha classificato la DA in 3 Categorie: 
 
1) Tutta l'Aorta 
2) Solo Ascendete 
3) Solo Discendente 
 
L'European Task Force Report raccomanda una Nuova Classificazione che lavora come suddivisione delle due originali. Questo sistema di classificazione comprende l'ematoma aortico, la dissecazione traumatica e la rottura di placca (ref. 11). Sebbene le classificazioni siano utili per la prognosi e la necessità o il tipo di trattamento chirurgico, il medico d'emergenza si deve preoccupare innanzitutto di identificare la dissecazione e di stabilizzare il paziente. 
 
I fattori di rischio più comuni per DA sono: a) ETA' AVANZATA b) IPERTENSIONE ARTERIOSA 
 
Sebbene la DA sia rara in pazienti sotto i 40 anni, ci sono certi disturbi del connettivo che ne aumentano il rischio. Ricordate che tutte le malattie che portano ad un indebolimento della parete aortica porteranno ad un maggiore stress di parete, e di conseguenza porranno l'aorta a rischio di aneurisma e dissecazione. I pazienti con Sindrome di Marfan sono a rischio elevato di dissecazione, come lo sono i pazienti con Sindrome di Ehlers-Danlos. Una recente review della letteratura suggerisce una incidenza del 6% di dilatazione aortica, con o senza dissecazione, nei pazienti con Sindrome di Turner. Nelle donne sotto i 40 anni, circa il 50% delle DA sono associate alla gravidanza. Anormalità aortiche, come la valvola aortica bicuspide o la stenosi aortica valvolare, portano un aumento di rischio di DA. La presenza di Aorta bicuspide aumenta l'incidenza di 9 volte. 
 
Nessuna di queste statistiche vuol significare che il paziente con qualsiasi di questi fattori di rischio, che si presenta con dolore toracico, al dorso o addominale, ha sicuramente la DA; ma solo che la DA in questi soggetti deve essere posta in alto nella Lista delle Diagnosi Differenziali. 
 
Il quadro clinico classico di presentazione comprende: esordio improvviso di dolore toracico, che raggiunge la sua massima intensità immediatamente. Questo dolore è in genere descritto come "tagliente, trafittivo". E' interessante il fatto che, sebbene il 90% dei pazienti si presenti con dolore, fino ad un 20% dei casi si può avere una presentazione senza dolore ma con episodio sincopale, scompenso cardiaco o sintomi neurologici. Una "rottura aortica", in uno studio, era la sensazione di solo 15 di 84 pazienti con DA. 
 
Il medici d'emergenza devono mantenere un alto indice di sospetto per la DA. Questa diagnosi deve essere presa sempre in considerazione nei pazienti con dolore toracico o al dorso, soprattutto negli anziani o nei pazienti con storia di ipertensione arteriosa. 
 
All'esame obiettivo, viene riportato un deficit dei polsi fino al 50% dei casi. Purtroppo però, una recente review ha suggerito che questo in realtà accada in meno del 20% dei casi (ref.15). Si ipotizza che queste modificazioni dei polsi possano essere transitorie e dovute alla posizione del lembo intimale, o all'eventualità che la rottura rientri nel vero lume. Il rilievo di un deficit di polso ha una predittività positiva elevata. Un altro modo di vedere questo dato è che la presenza di un  deficit di polso è 5.7 volte più probabile che si verifichi in un soggetto con DA, che in uno senza DA. 
 
Deficit neurologici si osservano in circa il 40% dei soggetti con DA prossimale. La 1°ipotesi diagnostica in un paziente con dolore toracico all'esordio e anormalità neurologiche focali, dovrebbe sempre essere la DA. Il rilievo di un nuovo soffio aortico, anche nell'ambito di un quadro ECG sospetto di IMA, deve immediatamente porre il sospetto di DA. La dissecazione potrebbe essere progredita in senso retrogrado ed avere dissecato anche le coronarie, causando una ischemia con conseguenti modificazioni ECG in assenza di una vera patologia coronarica. Quando la DA si propaga prossimalmente, la coronaria più frequentemente interessata è la Destra, e così si verifica tipicamente un IMA inferiore. L'erronea somministrazione di trombolitici, in un paziente con DA, si verifica in circa lo 0.1-0,2% degli IMA (ref. 20). 
 
La PA deve essere misurata in entrambe gli arti superiori e ad una gamba. Sebbene la presenza di una differenziale tra queste PA aumenti il sospetto di DA, non esiste accordo nel considerare questa differenza diagnostica. E' più importante invece, identificare una pseudo-ipotensione legata alla dissecazione con interruzione del flusso nelle arterie succlavie.
 
L'Rx torace può avere quadri diversi nei pazienti con DA, compreso uno slargamento del mediastino, un capping apicale, e la depressione del bronco principale sinistro (tabella B). Sebbene la maggior parte delle radiografie dei pazienti con DA siano normali, non esiste un rilievo radiologico specifico. Recentemente è stato suggerito che un Rx normale, in particolare senza slargamento del mediastino o contorno anormale dell'aorta, abbia una "likelihood ratio" di 0.3% (ovvero, troveremo un Rx normale 0.3 volte più spesso in un paziente con DA che in uno senza DA). 
 
In conclusione, comunque, il medico d'emergenza deve escludere la diagnosi di DA anche in presenza di una Rx normale, dal momento che questo si può verificare dino al 12% dei casi. 
 
 

Tabella B: Rilievi radiologici suggestivi di DA

  • Slargamento del mediastino superiore 
  • Separazione di oltre 5 cm, dell'intima calcificata dalla porzione circostante dell'aorta di oltre 5 cm
  • Perdita della protuberanza aortica
  • Spostamento verso destra della trachea o di sondino nasogastrico
  • Spostamento inferiore del bronco principale sinistro
  • Disparità di calibro tra aorta ascendente e discendente
  • Capping apicale
  • Versamento pleurico (in genere a sinistra)
  • Protuberanza localizzata nel profilo aortico 
Rx di un paziente con Dissecazione Aortica
 
Alcuni sostengono di saltare direttamente l'Rx torace, nei pazienti ad alto rischio, in favore di una indagine più risolutiva, al fine di evitare ritardi e l'esecuzione di studi inutili. Il punto è che la radiografia non potrà mai escludere o diagnosticare con certezza la presenza di DA, e neanche aiutarci nel determinare la necessità o meno di intervento chirurgico. Nel paziente con basso sospetto di DA, un Rx è un ragionevole punto di partenza per la valutazione di un dolore toracico. 
 
Quando ci troviamo a valutare un caso sospetto di DA, dobbiamo essere veloci ed accurati. La DA non trattata ha una mortalità del 21% nelle 24 ore, e fino al 60% nel caso si tratti di DA dell'ascendente: le due modalità diagnostiche generalmente disponibili per l'emergenza sono l'Ecocardiografia transesofagea (TEE) e la TC spirale con contrasto. L'Aortografia è considerata il gold standard, ma è stata soppiantata da questi esami che sono meno invasivi + più accessibili. La RM è eseguibile nei pazienti stabili ed in quelli con dissecazione cronica. 
 
La TEE è considerata di scelta da parte di molti. Ha una sensibilità del 99% ed una specificità del 98%. E' una procedura rapida (5-10 minuti) una volta che si è allestito tutto il necessario. La sede del lembo intimale può essere identificata, e questo consente il piano chirurgico. La TEE può anche valutare la funzione cardiaca ed eventuali complicanze associate, come il rigurgito aortico. Le limitazioni della TEE sono una parte non visibile, nella porzione distale della parte discendente dell'arco, e problemi tecnici nei pazienti intubati ed in quelli che non riescono a collaborare. L'European collaborative Study ha dimostrato che la TEE aveva un valore predittivo positivo del 89% e negativo del 99%. 
 
In realtà in molti istituti non è un esame facilmente accessibile, per questo è preferibile la TC spirale con mdc. Questa metodica è in grado di identificare la presenza di dissecazione, l'anatomia dell'arco, ematomi aortici, e valutare la presenza di altre cause di dolore toracico (es. rottura esofagea). La sensibilità della TC spirale con contrasto raggiunge il 100% per la DA. Le pulsazioni della aorta possono creare degli artefatti di ovimento,con i quali il radiologo deve avere familiarità. Per quei medici che utilizzano TC di vecchia generazione, ricordate che le vecchie TC spirali hanno una accuratezza solo del 95%. La TC convenzionale è troppo lenta per produrre immagini che possano "catturare" movimenti del lembo. La funzione renale e le allergie al mdc, limitano l'utilizzazione della TC. 
 
 
Diagnostic
Accuracy
Availability/ speed
Operator
dependence
Detects other dz
Pitfalls

Helical CT
99%
Excellent
Minimal
Yes
Dye allergy / Renal Dz
 
TEE / TTE
99%
Institutionally dependent
Significant
Limited
Aortic Arch blind spot
 
 

Terapia

 
Il trattamento di una DA diagnosticata con certezza è dettato da due necessità: 
1. Ridurre la Pressione arteriosa 
2. Ridurre la forza dell'eiezione del Ventricolo Sinistro (dP/dT).
 
Utilizzare un vasodilatatore senza concomitante riduzione della forza di eiezione, può provocare una progressione della dissecazione. Quindi, le raccomandazioni sono che si impieghino inizialmente i Beta-Bloccanti per ridurre la PA sistolica ad un valore di circa 110 mmHg, a meno che si abbiano oliguria o sintomi neurologici. Se il paziente ha potenziali controindicazioni ai Beta-Bloccanti, se ne deve comunque tentare l'utilizzo con uno a breve azione, come l'Esmololo, per valutarne gli effetti. Si può anche usare il Labetalolo, che ha sia effetti Alfa che Beta. bloccanti. Se il Beta-Bloccante da solo non riesce a controllare la PA, allora si può usare un vasodilatatore, e più precisamente il nitroprussiato di sodio. Notate il fatto che sia IMPERATIVO l'utilizzo si un Beta-Bloccante in associazione al vasodilatatore, per prevenire un aumento della forza di eiezione del Ventricolo sinistro. 
 
Il Trimethaphan camsylato è un potente agente bloccante ganglionico.Agisce sia riducendo la PA che riducendo la forza di contrazione miocardica. Purtroppo ha come effetti collaterali ipotensione ortostatica, ileo addominale con vomito, ritenzione urinaria e visione offuscata secondaria a dilatazione pupillare. Attualmente non esiste alcuna evidenza che suggerisca l'uso di Calcio-Antagonisti nella DA, e quindi NON devono essere usati come terapia di prima scelta. Possono, però, rappresentare una alternativa in quei soggetti che non possono tollerare i Beta-Bloccanti. 
 
FARMACO
DOSE EV
Pitfalls
Propanololo (INDERAL)
0.05-0.15 mg per kg
ogni 4-6 ore
Evitare nell'Asma, BOC e BAV
Esmololo
0.5mg/kg in bolo in 2-5 min seguito da 0.1-0.3 mg/kg/min infusione
Evitare nell'Asma, BOC e BAV
Sodium Nitroprusside
0.25 ug/kg/min inizialmente fino a max of 8 ug/kg/min
Evitare in gravidanza
Trimethaphan
1-15 mg/min
Ritenzione urinaria. Evitare in gravidanza
 
La DA può provocare ipotensione arteriosa, causata da rottura nella cavità toracica o addominale, tamponamento cardiaco secondario a dissecazione retrograda nel sacco pericardico, o per ischemia del midollo spinale. Per quei pazienti con rottura libera, si devono somministrare fluidi. nel caso di tamponamento, bisogna fare una finestra pericardica. 
 
Nel caso ci si trovi di fronte ad uno Shock neurogenico per ischemia midollare, questo rappresenta un problema vasodilatatorio e va trattato con Liquidi e Alfa-Agonisti. 
 
Il medico d'emergenza deve essere molto attento ad identificare quei pazienti con DA che richiedono un immediato intervento chirurgico. La DA Tipo A (Tipo I e II) deve essere operata per evitare la rottura aortica ed il tamponamento pericardico, ed anche per correggere l'insufficienza aortica. L'indicazione chirurgica nel Tipo B (Tipo III) si ha in caso di dolore persistente o ricorrente, diametro aortico in espansione, e evidenza di rottura aortica (come nel caso di ematoma periaortico o mediastinico. (ref.11). Una dissecazione che si verifichi nell'ambito di un aneurisma aortico deve essere riparata in emergenza. La riparazione di una dissecazione cronica, così definita nel caso di presenza da oltre 14 giorni dopo l'evento acuto, è la stessa descritta nel caso dell'Aneurisma aortico acuto. 
 
 

Ematoma Aortico Intramurale 

 
 
L'Ematoma Aortico Intramurale (IMH) è attualmente riconosciuto come una forma distinta di DA, così come una causa di lesione intimale e di rottura aortica. L'IMH si verifica quando c'è una emorragia all'interno della parete aortica, senza distruzione. La prevalenza di questa patologia nei pazienti che sono stati sottoposti ad esami diagnostici per DA, è del 13-27%. L'importanza di questa entità clinica è che progredisce nella DA nel 28-47% dei pazienti. 
 
Il quadro clinico di presentazione dei pazienti con IMH varia da quello della DA a quello delle lesioni aortiche traumatiche. I rilievi radiologici sono gli stessi della DA, ad eccezione del capping apicale e della effusione pleurica, che non si osservano se non si è verificato sanguinamento. La TEE e l'Ecocardiografia standard (TTE), sono gli esami di prima scelta nei pazienti instabili. In quelli stabili, la RM ha una sensibilità del 98% e specificità del 100%: Sebbene poco valutata, la TC dovrebbe essere sensibile come le altre indagini. Bisogna fare una TC con e senza mdc per distinguere l'IMH dalla DA. 
 
Dal momento che si tratta di un ematoma intramurale, NON ci deve essere una lesione intimale, e la necessitò di ridurre la POA non è così impellente, ma viene tuttavia raccomandata. Come tutte le altre forme di dissecazione, bisogna richiedere una consulenza cardiochirurgica o del chirurgo vascolare per la valutazione ed il trattamento. 
 
 

Rottura Aortica Traumatica

 
Sebbene la maggioranza dei pazienti con RTA muoiano nella sede dell'incidente, circa un 20% sopravvive fino a raggiungere l'Ospedale: Se la diagnosi ed il trattamento sono immediati, un 75% di quelli giunti vivi al DEA potrà sopravvivere. La maggior parte delle lesioni (85%) si verificano distalmente all'arteria succlavia sinistra; un altro 10% all'origine dell'aorta. Le lesioni distali si pensa siano dovute a stiramento dell'aorta tramite il legamento arterioso, o un taglio tra la parete toracica e la colonna vertebrale. I sintomi più comuni sono dolore toracico infrascpolare o retrosternale. Il paziente può avere stridore, dispnea o disfagia. La cosa preoccupante è che fino al 50 % dei pazienti non ha alcun segno esterno di trauma toracico. Un 50% dei soggetti è ipoteso. 
 
Gli Studi diagnostici, ancora una volta, ci presentano un dilemma. Anche se l'Rx può mostrarci uan serie di anormalità come nel caso della DA, una radiografia del torace negativa non escluderà la rottura (in uno studio Rx normali si avevano nel 15-28% dei pazienti con rottura). L'uso della TC spirale con mdc rimane controverso. Uno studio del 1999 suggeriva che la TC fosse 100% sensibile, con un valore predittivo negativo del 100%. Ma questo studio non confrontava i pazienti con il gold standard, che è l'angiografia. Uno studio recente del 2001 ha eseguito l'Aortografia, dopo una TC, in tutti i pazienti con trauma toracico chiuso severo. La TC ha dimostrato una sensibilità del 100% ed un valore predittivo negativo del 100%. La TC spesso è usata come test di screening, seguita dall'aortografia, nel caso il risultato sia anormale o equivoco. Molti Trauma Centers attualente includono la TC spirale, insieme ad uan TC addominale, quando si rilevano anormalità all'Rx o nel caso un meccanismo ad "alto impatto" sia alla base della sospetta lesione. 
 
 

Concludendo

 
L'incidenza di emergenze aortiche può rimanere bassa, se confrontata con altri processi patologici che osserviamo nel DEA. Però, non ci sono così tante malattie che comportino una così alta mortalità se non identificate. Come medici d'emergenza, dobbiamo mantenere alto il nostro indice di sospetto per queste patologie, comprendere gli errori nella valutazione dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, conoscere il metodo di valutazione migliore, ed essere in grado e pronti alla gestione iniziale di questi pazienti. 
 
 

David Manthey, MD  Assistant Professor Director of Undergraduate Education AND David Cline, MD Associate Professor and Research Director Department of Emergency Medicine Wake Forest Univ. Baptist Medical Center Winston-Salem, NC  (EMedHome.COM LUGLIO 2002

 
 
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