DUBBI sulla CARDIOVERSIONE? Ricorda: l'Energia Elettrica non inquina!

Il ruolo tradizionale del medico d'emergenza, nella gestione del paziente con Fibrillazione atriale di nuova insorgenza (NOAF) era un tempo il controllo della Frequenza cardiaca e l'organizzazione per il ricovero nel caso fosse indicato. Man mano che la figura del medico d'urgenza è cambiata, questo ruolo è divenuto obsoleto e di fatto oggi nei Dipartimenti d'Emergenza si fa molto di più per questo tipo di pazienti. Molti studi oramai dimostrano che può essere sicuro fare la cardioverisone all'interno del Dipartimenti d'Urgenza, in pazienti selezionati, e quindi dimetterli al domicilio. Questa pratica, anche se per qualcuno rimane controversa, sta diventando di fatto la routine in molti Dipartimenti d'Urgenza. 
 
Il controllo della FC è la cosa più importante nella FA, i più efficaci in acuto sono i calcio-antagonisti ed i betabloccanti, mentre la digossina NON si è dimostrata efficace per il controllo acuto della frequenza. L'evidenza, infatti, dimostra le seguenti tempistiche in termini di azione sulla Frequenza cardiaca:
 
  • Digossina (azione in 30-180 minuti)

Era il farmaco tradizionalmente usato, ed agisce rallentando la conduzione nel Nodo atrio ventricolare indirettamente, perchè stimola il vago; è anche un debole inotropo positivo. Ciononostante, come dicevamo, E' INEFFICACE NEL CONTROLLLO DELLA FC IN ACUTO. Molti studi hanno dimostrato che non c'è differenza tra Digossina e Placebo durante le prime 3-4 ore dalla somministrazione. La sua indicazione è limitata, quindi, al controllo a lungo termine della FC nei pazienti con Insuficienza cardiaca.
 
  • Calcioantagonisti (azione in 1-2 minuti)

Attualmente sono i farmaci più usati per il controllo in acuto della FC (verapamil e diltiazem sono rapidamente efficaci e facilmente somministrabili). Il loro uso può essere limitato dagli effetti collaterali, quali ipotensione sistemica e inotropismo negativo. C'è la credenza che il diltiazem sia meno inotropo negativo del verapamil: questo deriva da un unico piccolo studio del 1997 che confrontava, in 17 pazienti, i due farmaci, e nel quale i due farmaci furono ugualmente efficaci nel controllo della FC ma nel gruppo diltiazem si ebbero 0 episodi ipotensivi contro 3 casi del verapamil.
 
  • Betabloccanti (azione in 1-2 minuti)

Esmololo, Metoprololo, sono comunemente usati. Sebbene posano dare ipotensione ed essere inotropi negativi, sono molto utili in alcune condizioni particolari, quali IMA e tireotossicosi. 
 
 

Cardioversione

 
La cardioversione (CV) è il trattamento finale nei pazienti con NOAF (sia essa elettrica o farmacologica). Esistono alcune aree che potreo dire di controversia:
a) quale dei due metodi sia il preferibile
b) se indicata la cardioverisone in PS
c) se un paziente che viene cardiovertito deve essere ricoverato
 
La maggior parte degli autori concorda con il fatto che i fattori a favore del successo della CV siano la breve durata di FA e la normalità delle dimensioni dell'atrio sinistro. La cardioverisone spontanea è un evento comune; nei diversi studi si trovano percentuali di conversione spontanea che variano dal 53 al 71%. Di quest bisogna tenere conto considerandoi i possibili effetti collaterali della CV.
 
La CV può essere ottenuta con i farmaci o elettricamente La percentuale di successo della CV farmacologica è circa il 50%. La letteratura è piena di studi che testano l'efficacia ora di questo ora di quel farmaco, ma molti di questi studi sono contraddittori, oppure mal fatti metodologicamente, e portano ad una confusione nella scelta terapeutica. Tutti questi farmaci possono associarsi a seri effetti collaterali:
1. ipotensione
2. effetti proaritmici ventricolari
 
I farmaci di Classe IA (es. chinidina, procainamide), hanno una % di successo tra 40-80% e sono quelli tradizionalmente usati negli Stati Uniti. La Flecainide si è dimostrata efficace per la cardioversione entro 2-3 ore, ma la paura per i suoi effetti proaritmici ne limita l'uso. L'amiodarone ha una percentuale di successo del 93% entro le 24 ore. L'Ibutilde, si è dimostrata rapida ed efficace nel ripristino del RS, con % di successo superiori alla procainamide, ma il suo uso si associa ad una significativa incidenza di torsione di punta (4.3%)
 
La Cardioversione elettrica, il DH-Shock, è sicura ed efficace; più efficace della terapia farmacologica, soprattutto quando la FA dura da più tempo. Ha meno effetti collaterali della CV farmacologica, ed è dimostrato che NON causa danno miocardico, anche per livelli di energia elevati. Tradizionalmente la prima scarica è di 100 J, ma ci sono recenti studi che suggeriscono l'uso di livelli più elevati e con una posizione delle piastre ANT-POST. Purtroppo, la necessità della sedazione e l'ipotetico rischio di depressione respiratoria, fanno spesso scivolare il DC-S come seconda scelta. 
 
 
Concludendo questo breve input che ci vuole invitare a riflettere, ecco in sintesi il punto della questione. La cardioversione può essere fatta elettricamente o chimicamente. Per la cardioversione farmacologica ci sono molti farmaci, ma la maggior parte dei quali ha una percentuale di successo intorno al 50% o agisce lentamente, e tutti portano con se alcuni rischi di proaritmia. Il DC Shock, invece, non ha rischi, ha una percentuale di successo intorno al 90%. Superiamo le eventuali paure legate alla necessità di sedazione ed il controllo delle vie aeree, creiamo protocolli e formiamo il personale per rendere l'energia eletrica più attraente per il medico d'emergenza. 
 
FONTE: "Admission & Discharge Decision in Emergency Medicine" Frank, Jobe - Hanley & Belfus ed. 2002 –