DOLORE TORACICO in DONNA GIOVANE SENZA FATTORI di RISCHIO: QUESTA VOLTA NON ERA il "SOLITO". Carlo Arrigo, Sabina Pezzotti, MD- PS di Montichiari

AL TRIAGE: Inizio della Storia

 
Una giovane donna di 33 anni si presenta alla sera presso il dipartimento d’urgenza, lamentando dolore toracico costantemente presente da otto ore, in particolare sotto sforzo. La ragazza è una sportiva non agonista, nel pomeriggio era stata in palestra dove ama trascorrere qualche ora più volte a settimana; il dolore toracico, mai avuto nella sua vita, è di tipo oppressivo, non irradiato, le provoca astenia e dispnea da sforzo. La paziente è priva di fattori di rischio cardiovascolari personali e familiari, nega malattie e gravidanza in corso, non assume estro-progestinici.
 
La giornata in Pronto Soccorso è come al solito affollatissima e tutti sono allo stremo delle forze. Potrebbe venire la tentazione di sbrigare la valutazione in due minuti assegnando un codice verde e mettendo la giovane in attesa, ma l’infermiere di triage esperto segue il protocollo per il dolore toracico. La donna viene, quindi, condotta subito in sala visita: viene posizionato un accesso venoso, collegato un monitor-defibrillatore, e determinati i parametri vitali (PA 125/65, Sat. O2 98%, Fc 82).
 
A questo punto, il tracciato elettrocardiografico
 
 
 
Il tracciato è inequivocabile, con lo stupore dell’Infermiere d’urgenza che corre a mostrarlo al medico impegnato in un’altra sala visita: ST soprasivellato esteso da V2 a V6, in D1 e aV, con iniziale slivellamento in basso speculare in D2-D3 e aVF.
 
Dopo aver spiegato alla paziente cosa accadeva e che il suo dolore toracico era di origine cardiaca, ci prepariamo per la solita gestione. Spesso, però, è il tempo che diventa padrone degli eventi, non riesci a somministrare la terapia, hai solo la possibilità di contattare telefonicamente il Cardiologo di guardia dell’UTIC (per attivare l’emodinamica) che ... Oh, Oh! E adesso che cavolo succede?!
 
 
 
 
La paziente perde coscienza per ciò che al monitor diviene un evidente Fibrillazione Ventricolare.  Viene immediatamente defibrillata con un bifasico a 150 J con ripristino del ritmo sinusale e ripresa dello stato di coscienza.
 
 
Gli accordi con la nostra emodinamica in presenza di pazienti con STEMI sono di trattarli farmacologicamente prima che la coronarografia venga eseguita, e il trattamento comprende la terapia antitrombotica. IN questo caso, però, c'è qualcosa che non torna: com'è possibile che una donna sana, priva di fattori di rischio cardiaci, giovane, possa avere uno STEMI? Il nostro Dipartimento d’urgenza, peraltro, è piuttosto piccolo, risponde ad un utenza di circa 20000 accessi l’anno ed è la finestra sul mondo di un piccolo ospedale dotato di risorse appena sufficienti, ma sprovvisto di reparto di terapia intensiva coronarica. Ciò significa che ogni volta che si presenta un caso da emodinamica, si stabilizza il paziente il più velocemente possibile e lo si centralizza in circa venti minuti di ambulanza al grande ospedale aziendale. Il medico d'urgenza, discute con il cardiologo telefonicamente del caso e dei suoi dubbi e concordano di trasferirla immediatamente. 
 

I dubbi erano corretti? Cosa sta succedendo?

 
Soluzione
Descrizione: 

Dissecazione Coronarica

 
La paziente viene condotta all'Ospedale di riferimento. Il medico d'urgenza torna al proprio posto di lavoro, ma il suo pensiero rimane sul caso con la forte aspettativa di sapere dell’esito della coronarografia. Aspetta e, quindi, giunto il momento telefona per sapere come è andata. La risposta è inaspettata: la paziente aveva una DISSEZIONE SPONTANEA sull’IVA distale con ematoma secondario. Molti di voi se la ricordano? Rivediamola insieme ...
 

Dissecazione spontanea di una arteria coronarica

 
La dissezione spontanea di un’arteria coronarica è causa di infarto miocardico acuto e morte improvvisa. Può essere primitiva o spontanea e secondaria (angioplastica, traumatica). Molto spesso è solo un reperto autoptico, la maggior parte dei casi interessa le donne ed una metà di queste il periodo del post-partum.
 
Nei pazienti che sopravvivono ad un episodio di dissezione coronarica c’è un 20% di mortalità a tre anni, e alcuni autori suggeriscono, per tale ragione, la rivascolarizzazione coronarica specie nei pazienti con crisi subentranti.
 
Una revisione accurata di 141 casi di dissezione spontanea coronarica, conviene che tale patologia è senza dubbio rara, dovrebbe essere sospettata quando la vittima è una giovane donna con sindrome coronarica acuta, specialmente nel periodo del post-partum.
 
L’eziologia è sconosciuta, le ipotesi sono
  • uso di contraccettivi orali (fattori ormonali)
  • post-partum (fattori emodinamici ed ormonali)
  • aterosclerosi (anche nell’autoimmunità)
I rimanenti casi (non collegati alla gravidanza o all’aterosclerosi che rappresentano la maggior parte dei pazienti) si presentano senza una chiara eziologia.
 
Alcune serie autoptiche hanno trovato implicati piccoli spazi cistici nella media delle arterie coronariche dissecate ed interessamento di una componente eosinofila, per tale ragione, è stato ipotizzato che proteine isolate da granuli eosinofili possano aver danneggiato il collagene, il tessuto elastico ed il tessuto muscolare liscio delle arterie coronarie, determinando la dissezione. Altri autori, al contrario, pensano che l’eosinofilia periavventiziale sia la conseguenza della dissezione e non la causa.
 
Dal 1931 ad oggi sono stati descritti circa 150 casi di dissezione spontanea di un’arteria coronarica, la maggior parte sono donne (80%) e un quarto collegato alla gravidanza, l’età media è di circa 40 anni e la diagnosi viene fatta perlopiù post-mortem. La discendente anteriore è il vaso più comunemente interessato nella donna, la coronaria destra nell’uomo.
 
Varie sono le opzioni terapeutiche raccomandate (mediche o chirurgiciche per mezzo di angioplastica, by-pass aorto-coronarico, estrusione dell’ematoma) senza però unanimità di consensi. E’ possibile concludere ricordando che la dissezione coronarica è una causa rara di infarto del miocardio associata ad un grado significativamente alto di morbidità e mortalità; il fondamento per affrontare tale patologia è la diagnosi precoce, il mezzo diagnostico, se si ha il tempo, è fondamentalmente la coronarografia. Pertanto, la diagnosi di dissezione coronarica spontanea dovrebbe essere inclusa nella differenziale della sindrome coronarica acuta, in particolare nelle giovani donne.
 

Carlo Arrigo, Associate Editor MedEmIt, e Sabina Pezzotti. Dirigenti Medici DEA di Montichiari (Brescia)

Bibliografia
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