CRITICAL CARE COINCISE REVIEW: GESTIONE dell'IPERPOTASSIEMIA SEVERA. Matteo Pistorello, MD PS Montebelluna-Castelfranco

 

NIENTE DI NUOVO SUL FRONTE IPERKALIEMICO

 
L’iperkaliemia (o iperpotassiemia) frequentemente si accompagna ad eventi avversi non prevedibili in base alla semplice misura della concentrazione dello ione. Il suo effetto sul potenziale d’azione dei tessuti eccitabili (cuore, muscolo, sistema nervoso) è modulato, infatti, anche da altri fattori concomitanti quali l’insulina, la sodiemia, l’equilibrio acido-base, la tonicità plasmatica, etc. Ciò spiega anche perché le classiche alterazioni dell’ECG dovute all’aumento della concentrazione plasmatica di potassio (onde T appuntite, scomparsa della P, allargamento progressivo del QRS) possono totalmente mancare, e perché la fibrillazione ventricolare con il conseguente arresto cardiaco può manifestarsi senza altri preavvisi. Queste considerazioni hanno stimolato Weisberg, autore di una recente review pubblicata sula rivista Critical Care Medicine, a rivedere la letteratura sull’argomento nel tentativo di definire il trattamento più appropriato per questo squilibrio elettrolitico. 
 
Diciamo subito che il lavoro svolto non sconvolge per niente le indicazioni delle linee guida sull’argomento, siano esse quelle dell’ACLS (AHA) e dell’ALS (ERC), e che il medico d’urgenza potrà continuare ad avvalersene con la stessa fiducia di prima. In ogni caso vengono offerti alcuni spunti di riflessione sull’utilizzo dei farmaci e su alcune “certezze” forse finora troppo facilmente acquisite. 
 
  • Quando trattarla

Weisberg ritiene utile intervenire d’urgenza sulla correzione dell’iperkaliemia quando siano presenti alterazioni dell’ECG o quando la concentrazione dello ione sia maggiore di 6,5 mmol/L. 
 
 
  • Calcio gluconato

Il Calcio gluconato (nella dose di 1 grammo, ovvero 10 ml di una soluzione 10%, endovena in 10 minuti ripetibile dopo 5 minuti) resta il primo farmaco da utilizzare per la sua rapida azione protettiva dagli effetti dell’iperkaliemia sul potenziale di membrana. Il calcio gluconato è  da preferire al Calcio cloruro per evitare gli effetti lesivi che quest’ultimo ha nel caso di accidentale stravaso nei tessuti circostanti la vena di infusione. L’azione del calcio inizia entro 3 minuti dalla somministrazione endovena e si protrae per circa 30-60 minuti. 
 
  • Salina ipertonica

In casi selezionati (iposodiemia) l’uso di salina ipertonica (3%) può essere un sistema altrettanto rapido ed utile per correggere gli effetti negativi dell’iperkaliemia sulla cellula cardiaca. 
 
Fra i farmaci che agiscono abbassando la concentrazione del potassio plasmatico perché ne stimolano il passaggio (shift) dall’ambiente extra- a quello intra-cellulare, viene confermato il ruolo dell’insulina e dei beta-stimolanti. 
 
  • L'insulina

Il dosaggio suggerito per l’insulina e di 10 UI ev in bolo accompagnati da un bolo di 25 gr di glucosio (sempre ev). Per evitare episodi ipoglicemici, può essere utile proseguire una infusione di glucosata. ATTENZIONE!!! Nei casi di iperglicemia il glucosio NON deve essere somministrato, perché l’iperpotassiemia può essere una conseguenza proprio dell’iperglicemia. L’azione dell’insulina inizia dopo 15 minuti e raggiunge il suo effetto massimo entro 1 ora. 
 
  • Salbutamolo

L’uso del salbutamolo in aerosol potenzia l’effetto dell’insulina nel 60% dei casi se utilizzato alle dosi di 20 mg, cioè a dosaggi molto più elevati di quelli usualmente impiegati per la sua azione broncodilatatrice. L’azione inizia dopo 30 minuti e si protrae per 2 ore. Non deve mai essere utilizzato senza l’insulina in quanto nel 40% dei casi è inefficace. 
 
  • Bicarbonato

Per quanto riguarda l’uso del bicarbonato, pur venendone confermata l’utilità nei casi di iperkaliemia con acidosi metabolica, sembra che le evidenze a disposizione non ne dimostrino un effetto sullo shift del potassio dal compartimento extra- a quello intra-cellulare, ma uno più a lungo termine sull’aumento indotto della potassiuria. Pertanto l’alcalinizzazione delle urine sarebbe utile assieme all’uso di diuretici dell’ansa, che può essere anche associato a tiazidici, per agire sul bilancio del potassio stimolandone l’eliminazione dall’organismo. Le resine a scambio ionico hanno un’azione a lungo termine non priva di rischi (piccolo rischio di necrosi intestinale) e con tempi d’azione molto lunghi rispetto a quelli necessari in urgenza, per cui il trattamento di scelta definitivo dell’iperkaliemia grave resta l’emodialisi, procedura che deve avvenire sotto stretta monitorizzazione cardiaca.
 
 

Matteo Pistorello, Direttore Responsabile, Pronto Soccorso Ospedali Montebelluna-Castelfranco (TV). Weisberg LS: Management of severe hyperkaliemia. Crit Care Med 2008; 36:3246-3251