CONFERMA E VALUTAZIONE DEL POSIZIONAMENTO DEL TUBO ENDOTRACHEALE. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

 
Mauro Gallitelli, MD e Gemma C Morabito, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:
 

“FOCUS on: Confirmation and Assessment of Endotracheal Tube Location”

 
Autori: By Daniel Pauze, MD, and John Burton, MD. Pubblicato in “ACEP NEWS February 2009”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians
 
(versione italiana a cura di Gemma C. Morabito per conto dell’ACEP)
 

 
 
 
Abbiamo dedicato molto tempo ed energia per esercitarci e acquisire confidenza con la gestione delle vie aeree. Come componente della gestione del paziente intubato, vogliamo essere certi che il TET sia correttamente posizionato in trachea e che la via aerea del nostro paziente sia stabile.  La verifica del posizionamento del TET è imperativa per l’ossigenazione, la ventilazione, e la protezione delle vie aeree del paziente. Possiamo pensare erroneamente che il tubo sia in posizione mentre, invece, si trova in esofago o nello spazio ipofaringeo esponendo il paziente a un rischio eccessivo di ipossiemia o aspirazione. 
 
La conferma dell’adeguato posizionamento del TET, quindi, dovrebbe essere fatta in tutti i pazienti al momento dell’intubazione iniziale. Sfortunatamente, ad oggi nessuna tecnica usata per la conferma del posizionamento del TET si è dimostrata accurata al 100%. 1-7 Diverse tecniche possono aumentare la nostra capacità di confermare il posizionamento della via aerea; avere confidenza con queste tecniche è essenziale per la nostra pratica. 
 
La visualizzazione del tubo endotracheale che passa attraverso le corde vocali rimane il metodo ottimale per l’iniziale posizionamento del TET. Sfortunatamente, la diretta visualizzazione non è sempre possibile, specialmente nella via aerea anatomicamente difficile o in una via aerea che è oscurata da sangue, secrezioni o vomito.  Altri metodi di esame obiettivo come l’auscultazione dei polmoni o dell’epigastrio, la visualizzazione del sollevamento bilaterale del torace, e l’appannamento del tubo possono essere utili ma non sono sufficientemente affidabili per confermare il posizionamento del tubo tra le corde vocali. 
 
La cosa che rende la conferma persino più difficile è il fatto che un’intubazione dell’esofago può rimanere occulta nonostante i risultati dell’RX del torace e della pulsossimetria sembrino confermare un appropriato posizionamento del tubo. 1-7 Queste metodiche non possono escludere l’intubazione esofagea in tutte le situazioni e, per questa ragione, è bene che si usino metodi aggiuntivi per verificare il corretto posizionamento iniziale del TET. 
 
 

 

Tecniche per confermare il corretto posizionamento del Tubo

 
Ad integrazione dei metodi tradizionali, diverse tecniche aggiuntive e prodotti disponibili in commercio ci aiutano a identificare il malposizionamento dei tubi endotracheali. Questi comprendono la ripetizione della laringoscopia diretta, misurazione qualitativa e quantitativa della ETCO2, strumenti di rilevazione esofagea e, più recentemente, ultrasuoni e impedenza transtoracica. 8-21  La ripetizione della laringoscopia diretta è invasiva e non è pratica per un monitoraggio frequente o continuo, perché può richiedere dosi ripetute di sedativi e agenti paralizzanti.  Inoltre, se la visualizzazione diretta del tubo non era possibile all’inizio questa metodica potrebbe non essere usata per la conferma.  
 
L’ETCO2 è la migliore alternativa per la conferma del posizionamento del TET. 
 
La misurazione della ETCO2 con metodo qualitativo fornisce una buona valutazione iniziale del posizionamento del tubo nel paziente con adeguata perfusione, mentre il rilevamento quantitativo e continuo della ETCO2 è da preferirsi per il monitoraggio continuo del posizionamento del TET.  Questa tecnica è relativamente semplice e richiede un dispositivo capnografico connesso al ventilatore. Lo strumento registrerà in modo quantitativo l’anidride carbonica respiratoria con un’onda su un monitor.  In un paziente con buona circolazione e perfusione, un’alterazione della curva dell’ETCO2 deve allertarci immediatamente per il possibile incorretto posizionamento o spostamento del TET.  Questa metodica viene utilizzata in sala operatoria da diverso tempo, e si è guadagnata un posto nel Dipartimento d’emergenza e in ambito pre-ospedaliero sia per l’intubazione che per la sedazione procedurale. 
 
La capnografia è un metodo semplice per assicurarci in maniera continua che il posizionamento del tubo è corretto, e raggiunge una sensibilità e specificità del 100% nel paziente con circolazione spontanea.  La conferma del posizionamento del TET in pazienti con ridotta perfusione periferica, soprattutto quelli in arresto cardiaco o con recente ripristino della circolazione spontanea, può essere difficile. Essenzialmente tutti i casi riportati di corretto posizionamento del TET e mancato rilevamento dell’ETCO2, si sono verificati nell’ambito di stati di bassa perfusione o con edema polmonare. .8-13 In questi pazienti il trasporto della CO2 nei polmoni può essere insufficiente per produrre una conferma affidabile, e possono rendersi necessarie tecniche alternative. 
 
I dispositivi di rilevamento esofageo hanno un’utilità limitata come metodiche per la valutazione del posizionamento del TET. Anche se questi strumenti sono generalmente di facile impiego, poco costosi, e si sono dimostrati ragionevolmente utili nel riconoscere le intubazioni esofagee, esistono diverse situazioni in cui non si  quali non si sono mostrati completamente accurati. Rilevamenti errati possono essere osservati nei pazienti obesi, in quelli con grandi quantità di aria nell’esofago o nello stomaco, e nei soggetti con abbondanti secrezioni polmonari. 14-16 Inoltre, i dispositivi di rilevamento esofageo non permettono un valutazione continua dell’appropriato posizionamento del tubo. 
 
Per queste ragioni, i dispositivi esofagei non sono raccomandati di routine, soprattutto come unico metodo per  confermare il posizionamento del TET. Nuove tecniche come gli ultrasuoni e l’impedenza trans-toracica offrono un potenziale nel rilevamento e monitoraggio del corretto posizionamento del tubo. 17-21 Anche se queste tecniche al momento possono essere utili come tecniche aggiuntive, sono relativamente poco testate e potrebbero non essere disponibili in modo diffuso. 
 
Infine, non c’è al momento evidenza sufficiente per supportare una diffusa applicazione di queste tecnologie per questo scopo. I pazienti intubati spesso richiedono procedure, riposizionamento, trasporto, e altri movimenti mentre sono nel dipartimento d’emergenza. Questi eventi creano un potenziale non trascurabile di dislocazione del tubo endotrachale. Considerata la crescente frequenza di mobilizzazioni e trasporto nel setting dell’emergenza e dell’acute care, tecniche di valutazione del posizionamento del tubo dovrebbero essere usate frequentemente. 
 
Il monitoraggio continuo del TET, ad esempio con la capnografia, è raccomandato per assicurare il pronto riconoscimento di un eventuale dislocazione del TET dalla trachea. Se non è disponibile la strumentazione per il monitoraggio continuo del posizionamento del TET, altri metodi dovrebbero esser usati. Come minimo, il posizionamento del TET dovrebbe essere riconfermato prontamente se le condizioni del paziente deteriorano, ma preferibilmente  prima che questo si realizzi. 
 

Riassunto

 
Al momento dell’intubazione iniziale si dovrebbe verificare in tutti i pazienti che il tubo endotracheale sia posizionato appropriatamente. L’omissione di questo può portare a scarsa ventilazione e ossigenazione, e quindi a un danno del paziente. 
 
Esistono numerose tecniche per assicurare il corretto posizionamento del tubo. L’auscultazione del torace e dell’addome, la pulsossimetria, l’Rx del torce, e i dispositivi per il rilevamento esofageo sono utili, ma non si sono dimostrati accurati nel 100% dei casi clinici. Nel paziente e con adeguata perfusione tissutale, queste tecniche non sono paragonabili alla valutazione dell’ETCO2 per la verifica del posizionamento del TET. 
 
La valutazione dell’ETCO2 è il metodo di prima scelta per la verifica iniziale e il monitoraggio continuo dell’adeguato posizionamento del TET.  Il paziente con scarsa perfusione tissutale presenta difficoltà uniche, e in questi soggetti si rende tipicamente necessario l’impiego di tecniche aggiuntive.  
 
Altre tecniche per la valutazione del posizionamento del TET, come gli ultrasuoni e l’impedenza trans-toracica, costituiscono un potenziale per il futuro. Comunque, al momento non è raccomandato un uso diffuso di queste metodiche
 
 

Fonti bibliografiche

 
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Autori

 
Dr. Burton is the emergency medicine residency program director at Albany Medical College. Dr. Pauze is the assistant medical director at Albany Medical College. Medical Editor Dr. Robert C. Solomon is an attending emergency physician at Trinity Health System in Steubenville, Ohio, and clinical assistant professor of emergency medicine at the West Virginia School of Osteopathic Medicine.
 

Disclosures

 
In accordo con gli standard del “Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME) e la linea di condotta dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), gli autori e gli editori hanno l’obbligo di rivelare ai lettori l’esistenza di interessi economici significativi in  prodotti commerciali (o relazioni con le rispettive ditte produttrici) citati nei documenti. Il Dr. Pauze, Dr. Burton, e il  Dr. Solomon dichiarano che non hanno alcuna relazione significativa o interesse finanziario con nessuna delle compagnie commerciali che riguardano questa attività educative. 
 
"Focus On: Confirmation and Assessment of Endotracheal Tube Location" è stato ideato e realizzato in accord con le  “Essential Areas and Policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME).
 
L’ACEP è accreditata dall’ ACCME per fornire CME ai medici. L’ACEP designa questa attività educativa per un Massimo di un credito di Categoria 1 nei riguardi dell’AMA Physician's Recognition Award.  
 
 

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