COME AVVIARE LA PRESENZA DI UN ECOGRAFO NEL VOSTRO DIPARTIMENTO D’URGENZA. Contributo dell'American College of Emergency Physicians

 
Gianni Zironi, MD e Mauro Gallitelli, MD del sito MedEmIt hanno curato la traduzione dell’articolo originale:
 

“FOCUS on: How to set up an ultrasound presence in your ED”

 
Autori: E. Ness, MD. Pubblicato in “ACEP NEWS March 2008”, pubblicazione ufficiale dell’American College of Emergency Physicians.
 
 
(versione italiana a cura di Gemma Morabito per conto dell’ACEP)
 

 
 
 
 
L’ecografia in urgenza (definibile come “impiego da parte di medici  d’urgenza “abilitati”,  in appropriate situazioni cliniche, dell’ecografo al fine di integrarne i risultati nel processo di cura del paziente senza ulteriori test o verifiche) sta modificando lo standard di cura in  Medicina d’Emergenza. Circa un terzo dei Dipartimenti d’Emergenza (ED) statunitensi ha a disposizione l’ecografo, e la maggior parte degli specializzandi in medicina d’urgenza viene addestrato per utilizzarlo. Anzi, questi ultimi iniziano a considerare la presenza o meno dell’ecografo in ED un aspetto fondamentale al momento della scelta del posto di lavoro.
 
Introdurre un servizio di ecografia nell’ED non è cosa di poco conto. Per avviare un programma di tale tipo è necessario essere capaci di muoversi in tre aree: culturale, tecnologica e politica.
 
L’ostacolo maggiore è sicuramente quello culturale. Vivek Tayal, direttore del servizio di ecografia al Carolinas Medical Center di Charlotte e past-president della sezione di ecografia dell’”American College of Emergency Physicians” (ACEP), afferma che i medici e lo staff medico devono essere fortemente motivati nel “volere imparare l’ecografia”.  Tra le battaglie “sul campo”, le curve d’apprendimento e lo sviluppo di protocolli, c’è un enorme lavoro da compiere. Eppure, l’accettare da un punto di vista culturale che l’ecografia è parte integrante della medicina d’urgenza è probabilmente il punto più importante. “Nel momento in cui tale aspetto verrà recepito e accettato – afferma Tayal - le questioni tecniche e politiche seguiranno”
 
 
 

Questioni culturali

 
Gli ecografisti di provata esperienza affermano che la “leadership” è fondamentale: devi avere un fuoriclasse sul posto di lavoro per far si che accada, e un direttore del servizio ecografico una volta che sei operativo. 
 
Il direttore è la persona chiave per qualsiasi necessità ecografica, supervisiona lo sviluppo e l’introduzione dei protocolli ecografici in urgenza, ed è in definitiva il responsabile dell’addestramento del personale e colui che organizza la struttura organizzativa. Un valido direttore è garanzia di qualità del servizio e controlla che vi siano le fondamenta per lo sviluppo di un programma ecografico che sia in sintonia con le nuove e più avanzate applicazioni della metodica.
 
A seconda delle dimensioni del Dipartimento d’emergenza e del numero di ecografie che vengono fatte, il direttore dell’ecografia può essere “a tempo pieno” o in “part-time”. Con una soglia di 10 esami al giorno avrai bisogno di un direttore a tempo pieno, oppure devi aggiungere un secondo collaboratore che lo aiuti nella valutazione della qualità. Se hai la fortuna di assumere un direttore di ultrasonologia, è bene cercare qualcuno con uno specifico addestramento per l’ecografia in urgenza o con una grossa esperienza in ultrasonografia durante la scuola di specializzazione. 
 
Una volta presa la decisione di instaurare un servizio di ecografia e stabilita la leadership, valuta chi ha l’addestramento necessario e chi no, e quanto ci vorrà per far sì che il gruppo raggiunga i livelli standard stabiliti dall’ACEP. Ciò ti condurrà immediatamente al dilemma di base dell’ecografia d’urgenza: Cosa viene prima, l’addestramento o l’apparecchiatura?
 
Idealmente vorresti che le cose accadessero contemporaneamente. Ovviamente è necessario l’addestramento per poter utilizzare correttamente l’ecografo. Poiché l’indagine ecografica è una misto di coordinazione occhio-mano e di interpretazione in tempo reale, è veramente fondamentale poter disporre di un ecografo per mettere in pratica le nozioni apprese con lo studio e consolidare le nuove abilità acquisite. Se ciò non viene effettuato, i medici perderanno le capacità che hanno appreso. Hanno bisogno di aver fatto un numero sufficiente di indagini supervisionate da un ecografista esperto per prendere confidenza con la metodica. 
 
Se è la maggior parte dei medici dello staff che necessita dell’opportuno addestramento, vi sono alcune ditte che offrono programmi di addestramento sul posto. Come fondamento per l’ecografia d’urgenza, le linee guida dell’ACEP suggeriscono un corso di 2 giorni (di almeno 16 ore) che copre tutte le principali applicazioni dell’ecografia in urgenza. Un corso di sole 8 ore può  trattare solo alcune delle applicazioni della metodica. In seguito, l’addestramento pratico può essere effettuato con metodiche diverse, ma la valutazione della qualità e dei miglioramenti ottenuti con la supervisione del  direttore del servizio di ecografia rappresenta un aspetto fondamentale sia per l’inizio che per il successivo sviluppo di un buon programma di ecografia d’urgenza. L’obiettivo di addestrare tutta l’equipe medica è un reale ostacolo  per la promozione dell’ecografia in urgenza.
 
 

Questioni tecnologiche

 
La tecnologia è certamente “matura” per introdurre l’ecografo nel dipartimento di urgenza. Con lo sviluppo di nuove tecnologie, scegliere un’apparecchiatura è oggi sicuramente molto più facile, ma al tempo stesso più complesso rispetto a 10 anni fa. 
 
Per cominciare, state attenti a usare un vecchio apparecchio donato. Magari funziona  anche alla perfezione, ma potrebbe non essere appropriato per l’uso in un ED. Ad esempio, se sé troppo lento per accendersi o troppo voluminoso per la vostra sala visita, allora non è la macchina giusta. Scegli un apparecchio che soddisfi sia le necessità del vostro ED che le possibili, future, applicazioni.
 
Particolare attenzione dovrebbe essere data alla qualità dell’immagine bidimensionale, e l’apparecchiatura dovrebbe essere testata su un paziente di almeno 110 chili di peso corporeo. Le apparecchiature di piccole dimensioni sono migliori di quelle più grandi, ma fate attenzione che vi siano più attacchi per le sonde. Ecografi basati su piattaforme di computer portatili sono sempre più comuni, ma si deve valutare con attenzione le tempistiche di accensione ed assicurarsi che l’apparecchiatura sia dedicata e ben protetta dagli eventuali rischi provenienti dalla rete (come ad esempio i virus). 
 
Alcuni ecografi, progettati per l’utilizzo ambulatoriale, possono non funzionare altrettanto bene nel caos di un ED. Facilità d’impiego, memorizzazione delle immagini, robustezza e connettività sono tutti fattori importanti. 
 
Si possono acquistare ecografi con meno di 25.000$ o più di 100.000$. Qualunque sia il prezzo, dovete accertarvi che nel pacchetto dell’offerta di acquisto sia compreso l’addestramento per l’apparecchiatura, una stampante termica, il software necessario, connettori multipli per le sonde e 2 o 3 sonde ecografiche. Gli esperti raccomandano una piccola sonda convex per lo studio dell’addome, del cuore e della pelvi femminile; una sonda lineare per lo studio delle strutture superficiali e per l’ecografia interventistica; una sonda endocavitaria per lo studio transvaginale e una sonda phased-array.
 
Non sottovalutate il servizio di assistenza. Non ci meraviglia il fatto che il Pronto Soccorso sia un ambiente “ostile” per le apparecchiature, e che queste durino in media solo 3-5 anni. Dato che l’apparecchio è costantemente spostato, tutta la sua componentistica e documentazione devono essere “on board”. Generalmente i contratti di manutenzione vengono direttamente dal venditore dello strumento.
 
Le considerazioni relative ai rimborsi sono relativamente chiare. L’acquisto di un ecografo non è considerato una violazione del regolamento “Stark II”, dato che i centri di Medicare e Medicaid hanno stabilito che i servizi diagnostici effettuati o forniti direttamente dal medico referente non sono consulenze ufficiali (ndt. Questa parte si riferisce a problemi relativi ai rimborsi da parte delle assicurazioni mediche, cosa che non è applicabile nel nostro Paese). 
 
Per ottenere il rimborso della prestazione effettuate, si deve documentare la necessità dell’esecuzione dell’ecografia, descrivere la tecnica applicata, le apparecchiature utilizzate ed allegare il referto. Schemi per documentare le procedure ecografiche sono auspicabili sia per la dettatura che per la refertazione a mano o al computer. Se le immagini vengono conservate in file elettronici è necessario, per mantenere un ordine, utilizzare un formato standard. Solitamente sono i dipartimenti di radiologia che possiedono ottimi sistemi d’archiviazione, ma sul cui utilizzo vi possono essere problematiche politiche e di costo.
 
 
 

Questioni politiche

 
Sin dagli anni ’80, quando l’ecografia ha cominciato la sua strada nella medicina d’emergenza, l’entusiasmo dei medici riguardo alle sue potenzialità è stato in gran parte soffocato dalle battaglie politiche relative all’ottenere il permesso per usarla. Nonostante gli ovvi benefici per i pazienti, gli altri dipartimenti dell’Ospedale coinvolti nella diagnostica per immagini tendono a ostacolare l’uso indipendente dell’ecografia in ED.
 
Voi avete il diritto di utilizzare l’ecografia nel Dipartimento d’emergenza; il trucco è far si che questo avvenga riducendo al minimo le controversie. Il primo passo è diventare studenti di “hospital governance” (ndt. Ossia di come l’ospedale viene governato, e come vengono stabilite le competenze cliniche). Il “Physician credentialing”  (ndt. accreditamento di un medico) è il processo di raccolta di informazioni riguardanti le qualificazioni del sanitario per nominare lo staff medico, mentre il “Clinical privileging”  è la modalità con cui l’ospedale stabilisce quale medico all’interno dell’ospedale possa effettuare una particolare procedura.
 
Gli Ospedali, però, non sono sempre aggiornati, e ogni singolo nosocomio può funzionare in modo un po’ diverso dagli altri. Per questo, il primo principio per riuscire ad ottenere l’approvazione del servizio di ecografia in urgenza è conoscere bene il regolamento del vostro ospedale, in modo da sapere qual è l’ostacolo e aggirarlo. Negli anni ‘60 non era irragionevole porre sotto il controllo dei radiologi ogni tecnica d’immagine. Oggi, però, la diffusione delle tecniche di immagine ha verosimilmente reso tale approccio obsoleto. Se questo, però, fa ancora parte del regolamento aziendale, questo costituisce un potenziale ostacolo da rimuovere, preferibilmente prima ancora di tentare l’impresa.
 
Una volta capito il panorama politico, il medico d’urgenza deve stabilire perché ha bisogno dell’ecografia e come avere un ecografo può essere di beneficio per le cure del paziente. Rivedete la vostra pratica clinica e decidete quali applicazioni ecografiche servono e possono avere un senso.
 
Prima di effettuare una richiesta ufficiale è necessario fare un po’ di pubbliche relazioni. Conoscete i componenti del comitato decisionale, parlate con loro dei diversi aspetti dell’iniziativa e rispondete alle loro eventuali domande o perplessità. Identificate i possibili oppositori al programma e reclutate alleati.
 
Possibili alleati sono i chirurghi traumatologi, i chirurghi vascolari, i ginecologi o i cardiologi. Uno o più di questi Dipartimenti possono essere particolarmente interessati allo sviluppo dell’ecografia in urgenza anche solo perché questo potrebbe ridurre lo stress sul loro staff e sulle risorse del loro relativo servizio. Ad esempio, se i ginecologi del vostro ospedale avessero difficoltà a coprire le esigenze durante le ore notturne e festive, potrebbero avere tutto l’interesse a favorire lo sviluppo dell’ecografia nel Dipartimento dell’urgenza.
 
Cercate di controllare il dibattito e di far si che il punto centrale sia sempre la  qualità della cura del paziente. In un processo senza intoppi di “clinical privileging”, la cronologia del processo segue un percorso lineare: il progetto viene presentato al comitato di accreditamento dell’ospedale dal direttore del dipartimento e, una volta approvato, vengono aggiunti specifici studi ecografici alla lista degli accreditamenti del dipartimento d’urgenza.
 
Questa però rappresenta la condizione ideale. Se il progetto viene bocciato, le cose si fanno molto più complesse. Chiedete una motivazione scritta del rifiuto. Analizzate nuovamente i regolamenti del vostro ospedale e prendete voi stessi familiarità con le procedure di appello. L’ospedale ha seguito il proprio regolamento? 
 
Con le motivazioni scritte del rifiuto e il regolamento in mano, analizzate il vostro caso. Cominciate controllando se il vostro staff soddisfa le linee guida dell’ACEP del 2001 per il procedimento di accreditamento con l’ospedale. Se il rifiuto è motivato dal fatto di non soddisfare queste linee guida, il vostro appello non andrà lontano.
 
Ma se questo punto  non è in discussione, raddoppiate i vostri sforzi. In una lotta particolarmente impegnativa potreste aver necessità di alleanze ancor più ampie. Mettete sotto pressione gli amministratori dell’ospedale, insegnategli l’importanza dell’ecografia in urgenza. Coinvolgete il vostro “ACEP chapter”£ (ndt nel caso nostro il Presidente della SIMEU). Infine, con tutto il supporto raccolto e il vostro piano rafforzato, sottoponetelo nuovamente al comitato (l’ospedale deve darvi una possibilità di riesaminare il vostro progetto).
 
Verosimilmente, ad un certo punto di questo processo vi sentirete frustrati, ma non prendetela come un fatto personale. L’idea che un medico  contemporaneamente effettui e interpreti un’indagine ecografica al letto del paziente è un prototipo di cambiamento spesso non-familiare per altri medici, altri Dipartimenti, per gli amministratori dell’ospedale e per chi si occupa della retribuzione. 
 
L’ecografia, come ogni altro skill, si costruisce su se stessa. È imperativo che i Pronto Soccorso che in passato non hanno considerato necessaria l’ecografia, comincino a considerarla come una componente della qualità delle cure in urgenza. L’ecografia, infatti, non è solamente Diagnosi, dato che la più recente spinta è la Guida ecografica e il futuro è la Terapeutico.
 
 

SCEGLIERE  L’ECOGRAFO ADATTO PER L’URGENZA

Il seguente elenco è stato sviluppato dalla sezione di ecografia d’urgenza dell’ACEP
 
 

IN GENERALE,  LE APPLICAZIONI DELL’ECOGRAFIA IN URGENZA COMPRENDONO (MA NON SONO ESCLUSIVAMENTE LIMITATE A):

 
  •   Trauma (Focused Abdominal Scan in Trauma o FAST)
  •   Cardiaca
  •   Addominale generale (incluse le applicazioni retroperitoneali)
  •   Ostetrico/Ginecologica (via transaddominale e transvaginale)
  •   Applicazioni Vascolari
  •   Piccole parti (accessi vascolari/rimozione corpi estranei/testicolare/oculare).
 

GLI ASPETTI DI MAGGIORE IMPORTANZA NELLA SCELTA DELL’APPARECCHIATURA PREVEDONO:

 

A) Dimensioni e mobilità

Peso e dimensioni
 
  •   Spostamento facile
  •   Peso ragionevole
  •   Dimensioni adeguate a quelle delle sale visita in cui si effettuano diverse manovre: la larghezza e la profondità dell’ecografo dovrebbe essere la minore possibile
 

B) La piattaforma

Apparecchi con carrello: più pratiche per la maggior parte delle applicazioni in urgenza.
 
  •   Stabili sul pavimento
  •   Non necessitano di essere poste su altre superfici piane
  •   Schermo di ampie dimensioni
 
Apparecchiature ultraportatili: possono essere preferibili in alcune situazioni.
 
  •   Trauma
  •   Codici medici
  •   Accessi vascolari
 

QUANDO ACQUISTATE UN ECOGRAFO PER L’URGENZA CONSIDERATE ANCHE:

 

1. VERSATILITA’ nelle APPLICAZIONI

 
Ampia possibilità di scelta delle sonde (comprese quelle per gli studi endocavitari)
 
  •   Sonda convex
  •   Sonda lineare
  •   Sonda trans vaginale/endocavitaria
  •   Sonda microconvex
  •   Sonda phased array
  •   Sonda lineare ad alta frequenza
  •   Sonda trans esofagea
 
Attacchi multipli per le sonde (l’ideale è da 4 a 6) rapidamente selezionabili in tempo reale durante l’esame (i medici d’urgenza hanno spesso necessità di usare più sonde nel corso dello stesso esame nello stesso paziente)
 
Porta-sonde sul carrello in grado di alloggiare più sonde
 
 

2. CARATTERISTICHE PECULIARI per gli STUDI in URGENZA

 
  • Tempo di accensione dell’ecografo mantenuto al minimo (i pazienti instabili hanno bisogno di fare un esame rapido e immediato)
  • Facilità di utilizzo (l’ecografo viene utilizzato da più medici con diverso grado di addestramento ed abilità)
  • Controlli uniformi per i diversi utilizzatori (ogni giorno sino a 10 medici diversi possono utilizzare l’apparecchiatura).
 

3. LA QUALITÀ delle IMMAGINI deve PREVALERE RISPETTO a  CARATTERISTICHE ADDIZIONALI (a PARITÀ di PREZZO PRIVILEGIARE la QUALITÀ dell’IMMAGINE).

 
  • Includere color Doppler, Doppler pulsato e power Doppler  sugli ecografi di alta fascia.
  • Evitare software complicati e costosi dedicati ai ginecologi e cardiologi.
 

4. VERSATILITÀ NELLA SCELTA di ARCHIVIAZIONE O TRASMISSIONE DELLE IMMAGINI

I Dipartimenti di emergenza sono molto diversi tra loro per quanto riguarda il modo con cui revisionano e archiviano le immagini (dall’uso di stampanti termiche, ai supervideo o clip video in digitale).
 
  •   Possibilità di memorizzare e stampare le immagini ecografiche
  •   Possibilità di inviare immagini via cavo o in S-video
  •   Possibilità di memorizzare e inviare immagini in modalità digitale compatibili con la maggior parte delle modalità esistenti
  •   Possibilità di memorizzare e inviare videoclip in modalità digitale compatibili con la maggior parte delle modalità esistenti
  •   Possibilità di registrare in DVD
  •   Considerare la versatilità di poter disporre di sistemi di compressione delle immagini da inviare compatibili con i formati più comuni (m-peg2, .avi, .mov, ecc) così come nel formato DICOM per le connessioni con le strutture radiologiche.
CONSIDERAZIONI SUL COSTO: evitate sistemi proprietari che sono costosi perché offrono possibilità di interfacciarsi con altri programmi e per l’archiviazione. Oggi sono disponibili ampie opzioni che si interfacciano semplicemente e a basso costo con i comuni sistemi dei PC.
 
 

5.FUNZIONI DI REFERTAZIONE

Applicare le linee guida per l’ecografia in urgenza del 2001 riguardanti le funzioni di refertazione e permettere l’utilizzazione di una refertazione libera. Esempi:
 
  •   Trauma: presenza/assenza di versamento libero addominale/pericardico. Possibilità di invio dei dati via cavo e S-video.
  •   Primo trimestre di gravidanza: gravidanza intrauterina (feto vitale), gravidanza a sede non definibile. Gravidanza ectopica, versamento libero addominale.
  •   AAA: presente/assente. Dimensioni.
  •   Ecocardiografia in urgenza: cinetica cardiaca/versamento/tamponamento
  •   Rene: idronefrosi presente/assente
  •   Colecisti: calcoli/segno di Murphy ecografico/ispessimento delle pareti colecistiche/via biliare principale.
 

6. CONTROLLO IGIENICO

  • Preferire sonde ecografiche che possano essere pulite con i comuni prodotti in commercio.
  • Sviluppo di coprisonde che eliminino la necessità di ulteriori disinfezioni delle sonde tra un esame e l’altro.
  • Coprisonde sterili a basso costo.
 

7. DURATA

 
  • Le sonde dovrebbero essere in grado di tollerare un test di caduta da un’altezza di circa un metro.
  • L’alloggiamento in plastica per le sonde dovrebbe essere resistente
  • Le ruote del carrello dell’ecografo ne devono permettere un facile passaggio in corrispondenza delle porte degli ascensori, di stuoie o tappeti.
  • La tastiera dovrebbe essere durevole e resistente al talco, all’acqua, ai prodotti di pulizia e al gel.
 

8. ULTERIORI CONSIDERAZIONI

 
  • Abbondanza di supporti e spazi per conservare telini, gel, sostanze per la pulizia dell’apparecchiatura e materiale cartaceo che inevitabilmente accompagnano l’apparecchiatura che è destinata all’impiego in più ambienti (ove spesso non vi è conservato il materiale necessario per  l’ecografia).
  • Considerazioni relative ai cavi: cavi retrattili o con altri accorgimenti per evitare il loro intrico o il passaggio sopra questi mentre si sposta l’apparecchiatura.
  • Si consideri un thermos a batteria per il gel in modo da poter mantenerlo tiepido quando l’apparecchiatura viene spostata o spenta.
  • Sostenere il personale e i programmi di manutenzione che siano a costi ragionevoli.
 
 

AUTORI

Erik Ness è un giornalista indipendente con sede a Madison (Wisconsin), l’editore medico è il Dr. Robert C. Solomon, assistente di medicina d’urgenza al Trinity Health System di Steubenville (Ohio) e un professore associato di medicina d’urgenza al West Virginia School of Ostheopathic Medicine.
 
 

DISCLOSURES

In accordo con gli standard del “Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME) e la linea di condotta dell’American College of Emergency Physicians (ACEP), gli autori e gli editori hanno l’obbligo di rivelare ai lettori l’esistenza di interessi economici significativi in  prodotti commerciali (o relazioni con le rispettive ditte produttrici) citati nei documenti. 
 
Il dott. Neiss e il  dott. Solomon dichiarano che non hanno alcuna relazione significativa o interesse finanziario con nessuna delle compagnie commerciali che riguardano questa attività educative. 
 
Il “Focus on: How to set up an ultrasound presence in your ED” è stato ideato e realizzato in accord con le  “Essential Areas and Policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education” (ACCME).
 
L’ACEP è accreditata dall’ ACCME per fornire CME ai medici. L’ACEP designa questa attività educativa per un Massimo di un credito di Categoria 1 nei riguardi dell’AMA Physician's Recognition Award.  
 
 

DISCLAIMER

L’ACEP fa il massimo sforzo per assicurare che gli autori dei programmi sponsorizzati dal College siano autorità riconosciute nei loro campi. I partecipanti al corso, comunque, vengono avvisati che le opinioni e le affermazioni espresse in questo articolo sono date come Linee guida e non devono  essere interprete come Policy del College. Il materiale contenuto all’interno non è inteso a costituire una policy, una procedura o uno standard di cura. I punti di vista espressi in questo articolo sono quelli degli autori e non necessariamente l’opinione o la raccomandazione dell’ACEP. L’ACEP declina ogni colpa o responsabilità per le conseguenze di qualsiasi azione presa sulla base di queste affermazioni od opinioni