CALCIO ENDOVENA nella INTOSSICAZIONE DIGITALICA? AAEM/MedEmIt Collaboration

 
Tradizionalmente si insegna che il calcio per via endovenosa è controindicato in caso di tossicità digitalica perché, teoricamente, può indurre una tetania muscolare cardiaca nota come “stone heart". Gli autori di questo articolo hanno scelto di indagare su questo ipotetico fenomeno per vedere se si verifica nella pratica, analizzando i dati di pazienti ospedalizzati con tossicità da digossina che erano stati trattati con calcio endovena.
 
Lo studio era una revisione retrospettiva, in un unico centro medico di Boston,  di tutti i pazienti adulti ai quali era stata diagnosticata una intossicazione digitalica tra Gennaio 1989 e Maggio del 2005. Con una ricerca nel database dell’Ospedale, venivano estratti  i pazienti con un livello di digossinemia > 2, e   nei quali era stata posta diagnosi di tossicità digitalica. La cartella clinica dei pazienti veniva esaminata alla ricerca di eventuali documentazioni di aritmie cardiache verificatesi a seguito della somministrazione di calcio.
 
L'endpoint primario era la comparsa di aritmie cardiache clinicamente significative entro un'ora dalla somministrazione di calcio, e il tasso di mortalità nei pazienti che avevano e non-avevano ricevuto la somministrazione di calcio. In totale, 159 pazienti con tossicità digitalica sono stati inseriti nello studio. In 23 di loro era stato somministrato  calcio per il trattamento di una iperkaliemia in corso di intossicazione digitalica.
 
In nessuno di questi pazienti si è verificata una aritmia significativa entro 1 ora dalla somministrazione, e neanche nelle successive 3 ore. La mortalità complessiva in tutti i pazienti era del 20% e il tasso di mortalità non variava tra i pazienti  trattati con il calcio rispetto a quelli non-trattati (22% versus 20%). Tutti i decessi si sono verificati quando i pazienti non erano più considerati con in stato di intossicazione da digossina. L'unica associazione con un aumento della mortalità era relativa ad un elevato livello di potassio, con un aumento del rischio proporzionale al livello di iperkaliemia.
 
Gli autori concludono affermando che esiste evidenza a favore dello “stone heart” o di qualsiasi aritmia clinicamente significativa nei pazienti con intossicazione digitalica trattati con calcio per via endovenosa. Levine et al hanno identificato in letteratura, a partire dal 1933, 5 case report che segnalano un outcome avverso appena dopo la somministrazione di calcio. Tuttavia, gli autori sostengono che in questi casi non vi è alcuna prova dell’associazione tra il decesso e il calcio. Sottolineano, inoltre, che negli studi animali in cui vengono indotte le aritmie, il livello di calcio era molto alto e non si possono trarre conclusioni relative alla relazione causale tra il calcio ai livelli in cui è clinicamente utilizzato e il decesso.
 
Gli autori sono molto chiari riguardo alle limitazioni dello studio, come il disegno retrospettivo della revisione delle cartelle e il fatto che, ad eccezione di un paziente, tutti gli altri avevano una tossicità cronica e non acuta tossicità da digossina. Con questo studio non si possono trarre conclusioni sulla tossicità acuta digitalica. Un'altra limitazione è il fatto che nei criteri di ricerca nel database venivano inclusi solo i pazienti con livelli di digossina superiore a 2, ed è possibile che questo non abbia restituito tutti i pazienti con intossicazione digitalica. È anche importante notare che questo studio non ha dimostrato alcun vantaggio nell’impiego del calcio per trattare l’iperkaliemia nell’overdose da digossina.
 
Chiaramente, gli autori di questo studio non sostengono l'uso del calcio nei pazienti con tossicità da digitale acuta o cronica, ma questo studio è un buon esempio di come si possa mettere in discussione un dogma corrente, che potrebbe rivelarsi un mito.
 
 

The Effects of Intravenous Calcium in Patients with Digoxin Toxicity. Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The Journal of Emergency Medicine. 2011;40:41-6.