Bimbo di 10 anni. Rx cranio per studio ortodontico. S. GRAZIOLI, G. MORABITO

Bambino di 10 anni asintomatico, esegue teleradiografia laterolaterale del cranio per valutazioni cefalometriche a scopo ortodontico.
 
Il radiologo non vede il paziente ma solo l’immagine che deve refertare, ma cosa lo colpisce?
 
SOLUZIONE
Corpo: 
La prima cosa che possiamo vedere sono delle immagini radiopache che non ci aspetteremmo. La teleradiografia (così chiamiamo la tecnica particolare eseguita ad uso ortodontico) è tecnicamente corretta, ne consegue che le immagini radioopache figurate proiettivamente individuabili a livello encefalico non sono artefatti. Quindi dobbiamo ragionarci su. Intanto, per i più inesperti, diciamo cosa vediamo.  Ci sono almeno tre cose che notiamo e che dobbiamo imparare a riconoscere come normali Cominciamo da queste 3 indicate dalle frecce.
 
 
 
 
La Freccia Rossa ci indica un’opacità a forma di C. Il bimbo non ha le cuffie, e quello che vediamo è semplicemente il profilo dell’orecchio, in particolare il profilo superiore del padiglione auricolare. La cartilagine, infatti, seppur meno della componente ossea, è comunque radiopaca.
 
 
 
 
La freccia verde indica un’area triangoliforme con aspetto diciamo … “bucherellato” o “spugnoso”, come qualche medico inesperto alle volte ha detto. Questo aspetto è normale e non è altro che la visualizzazione delle cellette mastoidee. Quindi, normale anatomia. Nulla di patologico.
 
 
 
La freccia azzurra, invece, ci mostra una linea che potrebbe far pensare a una frattura ma che nei bambini è assolutamente normale. Si tratta della sutura occipitoparietale.
 
 
 
Abbiamo presentato questo caso clinico in una sorta di blog privato di medici di tutte le discipline, e alcuni hanno anche ipotizzato la presenza di altre linee di frattura … inesistenti. Vi mostro di cosa si tratta e vi spiego perché abbiamo quelle immagini.
 
 
Nella Figura 5 vediamo due frecce.
 
 
 
Quella rossa punta sull’aria del faringe. Questa area è molto importante da studiare, perché quando è ridotta può far pensare a patologie adenoidee, ma la sua presenza è del tutto normale.
 
 
 
 
 
L’altra “linea” che vediamo sulla mandibola fa parte dei tessuti molli, fra cui la radice della lingua, e non ci deve ingannare. Se seguiamo attentamente queste linee, comune, notiamo che escono fuori dal profilo osseo e capiamo, quindi, che non possono essere assolutamente fratture.
 
 
 
 
L’altra area disomogenea, infine, è quella sul mento a forma di C. Anche questa immagine è dovuta alla conformazione mandibolare e deve essere considerata completamente normale.
 
 
 
 
Vedete, infine, come i denti siano sporgenti in avanti rispetto a ciò che “dovrebbe”. Si tratta di una malocclusione ed è proprio il motivo dello studio ortodontico richiesto per poter applicare al bambino l’apparecchio dentale.
 
 
 
Detto ciò, torniamo a ciò che è saltato all’occhio del radiologo e che più ci interessa: le calcificazioni.
 

Le Calcificazioni

 
Ne Vediamo 5 nel nostro radiogramma indicati dalle frecce gialle.
 
 
La presenza di aree radiopache “figurate” reali, ovvero non legate ad artefatti o altro fa pensare alla presenza di calcificazioni endocraniche anche se rigorosamente non potremmo esserne sicuri avendo a disposizione una sola proiezione (servirebbe la proiezione frontale per averne la sicurezza).
 
Ci sono diversi motivi per i quali possono comparire delle calcificazioni ed è fuori dal nostro obiettivo parlarne in questo breve caso. Il colloquio con i genitori ha escluso la possibilità che fossero legare ad una toxoplasmosi in gravidanza, uno dei motivi di calcificazione e possibile motivo di importanti danni fetali, più gravi se contratta nel Primo trimestre. . Il bambino stava bene, non presentava segni di ritardo mentale e un test aveva escluso la positività al toxoplasma.
 
Avendo escluso la toxoplasmosi in gravidanza, ė quello di cercare quale patologia ricorre con calcificazioni endocraniche in età infantile, per cui il radiologo ha consigliato di effettuare un RM encefalico. Nel frattempo è stato chiesto di portare in visione la documentazione vecchia del bambino.
 
Il giorno successivo i genitori sono tornati, e hanno portato ampia documentazione clinica dalla quale è venuto fuori che già un anno prima era stata posta diagnosi di sclerosi tuberosa a seguito della comparsa di "macchie sul viso" il pediatra suggeriva accertamenti da cui è emersa la diagnosi.
 
Tornando al nostro radiogramma, quindi, ecco che le immagini calcifiche si spiegano ora facilmente: corrispondono ai tuberi calcifici. Il fatto che abbiano forma diversa (alcune rotondeggianti, altre rettangolari, è legato alla diversa forma dei tuberi.
 
 
Caso Radiologico di Silvia Grazioli * discusso con Gemma C Morabito §
 
*Scientific Board. Referente MedEmIt di Radiologia. Dirigente medico UOC Radiologia, Az. Osp. Spedali Civili Brescia PO Montichiari
§ Editor in-Chief MedEmIt, Dirigente medico UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso AO Sant’Andrea di Roma