BEM SERIES: Il Congelamento

Il congelamento è uno dei molti tipi di lesioni localizzate da freddo. E’ stato classificato in gradi, ma è più utilmente distinto in Superficiale e Profondo. Il congelamento SUPERFICIALE colpisce la cute e i tessuti sottocutanei, mentre quello PROFONDO interessa anche le ossa, articolazioni e tendini. 
 
 

Come li distinguo e Come posso predire la gravità?

 
Nella forma superficiale, la cute riscaldata forma vescicole chiare, mentre nel congelamento profondo si formano vescicole emorragiche dopo il riscaldamento della cute. Fattori prognostici favorevoli sono il mantenimento della sensibilità, normale colore cutaneo e, quando presenti, fluido chiaro (piuttosto che torbido) nelle vescicole. Fattori prognostici negativi sono la cianosi "nonblanching" (che non schiarisce), cute rigida e scura, vescicole con fluido. Nonostante questo, nessuna caratteristica prognostica è completamente predittiva, e possono passare delle settimane prima che appaia una demarcazione tra tessuto vitale e non.
 
 
 

Cosa devo fare?

 
Il tessuto deve essere rapidamente riscaldato mediante immersione in acqua corrente (con getto delicato) che abbia una temperatura compresa tra 37 e 40 ° C (si deve usare un termometro per verificare la temperatura costantemente). Il tessuto marginale può subire, infatti, una lesione termica se la temperatura dell'acqua supera i 42° C. In alcuni casi, è necessario utilizzare acqua con una temperatura compresa tra 35 e 37 ° C, perchè meglio tollerata e meno dolorosa.
 
I pericoli nell'uso di temperature d'acqua più basse, sono lo scongelamento incompleto ed una maggiore quantità di tessuto perso. Il riscaldamento deve essere proseguito fino a quando le parti appaiono malleabili, morbide e compare un eritema distale. Per ottenere questo, in genere, occorrono 10-30 minuti di immersione. Il paziente deve essere incoraggiato ad eseguire un movimento attivo delicato della parte congelata, mentre il massaggio diretto sul tessuto deve essere evitato!!!
 
La riperfusione è molto dolorosa e, spesso, è necessaria una analgesia parenterale. Un comune errore è l'interruzione prematura del riscaldamento, con conseguente scongelamento incompleto. La sensibilità è spesso diminuita dopo lo scongelamento fino a scomparire con la formazione delle bolle, e non tornerà normale fino a quando la guarigione sarà completa. 
 
Le estremità colpite devono essere mantenute elevate per ridurre al massimo la formazione di edema. Un bendaggio sterile deve essere applicato maneggiando molto delicatamente le aree coinvolte. 
 
Una cianosi persistente nelle estremità dopo uno scongelamento completo, può indicare un aumento della pressione nei compartimenti fasciali. A causa dell'anestesia indotta dal freddo, questa della zona compartimentale è un'altra lesione tessutale occulta che spesso non è individuata dal paziente o dal medico. Le pressioni dei tessuti devono essere monitorizzati attentamente, sebbene usualmente l'escaratomia decompressiva non è necessaria durante la gestione iniziale nel DEA.
 
 

References:

(1) Biem J Out of the cold: management of hypothermia and frostbite CMAJ 2003;168:305-11

(2) Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice