ASSOCIAZIONE tra LATTATI e MORTALITA' nei PAZIENTI ANZIANI del PRONTO SOCCORSO. Carlo Arrigo (Articolo 2012)

Daniel A.del Portal et al: “Emergency department lactate is associated with mortality in older adults admitted with and without infections ACAD EMERG MED 2010;17:260-268
 
INTRODUZIONE
 
Gli anziani che accedono al Dipartimento d’Emergenza (ED) sono i pazienti con maggior frequenza e durata di ricovero, e che necessitano di livelli più elevati di cure. Questo gruppo di soggetti, confrontato con le altre fasce d’età, mostra anche un aumentato rischio di mortalità intraospedaliera.
 
Lo studio di Del Portal, ha voluto determinare l’eventuale associazione tra la concentrazione di lattati sierici e la mortalità in un’ampia coorte di pazienti anziani ricoverati in ospedale dal ED.
 
L’ipotesi iniziale era la presenza di associazione tra lattatemia e mortalità (ospedaliera, a 30 e a 60 giorni) in pazienti con e senza stato infettivo.
 
Secondariamente, si è poi voluto verificare l’esistenza di un’associazione più stretta tra la mortalità e i lattati, piuttosto che con la conta leucocitaria o la creatinina plasmatica.
 
METODI
 
Studio retrospettivo basato sull’analisi dei dati di un ampia coorte di pazienti con età maggiore di 65 anni per un periodo di oltre 36 mesi in due ospedali urbani americani.
 
Quasi tutti i pazienti sono stati sottoposti al dosaggio dei lattati prima del ricovero. La presenza o l’assenza di infezione era determinata in base all’ICD9 (codice diagnosi ricovero); la stima della mortalità intraospedaliera dalla cartella clinica, e quella a 30 e 90 giorni usando il registro nazionale dei decessi.
 
I pazienti sono stati ulteriormente differenziati in quattro gruppi sulla base dei livelli di lattati:
1) 0-1.9 mmol/L
2) 2-3.9 mmol/L
3) 4-5.9 mmol/L
4) >6.0 mmol/L
 
Complessi strumenti statistici sono stati utilizzati per ridurre al minimo le interferenze parametriche, al fine di poter determinare l’eventuale indipendente associazione dei lattati con la mortalità.
 
RISULTATI
 
I 1442 pazienti analizzati erano differenziati in due principali gruppi:
 
A) Gruppo “infezione” correlato (“I”): 777 pazienti
B) Gruppo “non-infezione” correlatoi (“NI”): 665 pazienti
 
L’età media era di 77,2 (±7,8) anni.
 
All’ingresso, la maggior parte dei pazienti (I = 49,95, NI = 54,1%) presentava valori di lattati plasmatici inferiore a 2.0 mmol/L. Solo poco più del 6% aveva, invece, valori classificabili nel gruppo con lattatemia più elevata (>6.0 mmol/L).
 
La mortalità dei ricoverati privi del valore dei lattati era pari al 5,1% durante l’ospedalizzazione, 10,2% e 12,9% a 30 e 60 giorni dalla dimissione.
 
Nei soggetti in cui sono stati dosati i lattati, la mortalità era 12,8% nel gruppo NI e 16,9% nel gruppo I. La mortalità a 30 giorni nel gruppo NI e I era, rispettivamente, del 20,2% e 24,7%. Nessuna differenza significativa, invece, in termini di mortalità a 60 giorni tra i due gruppi.
 
In tutti i pazienti, i lattati plasmatici hanno mostrato un’associazione lineare con la mortalità intraospedaliera, sia a 30 che a 60 giorni. È stato, inoltre, possibile evidenziare (in entrambi i gruppi) una significativa e stretta associazione tra l’aumento sierico dei lattati e la mortalità in ognuno dei tre “end point”. Tale associazione, era maggiore rispetto agli altri due dati di laboratorio considerati (conta leucocitaria e creatinina sierica) e diminuiva a 30 e 60 giorni.
 
L’evidenza statistica di forte associazione tra lattati e mortalità era nel complesso presente in tutte le analisi effettuate.
 
COMMENTO
 
Da decenni, ormai, le società occidentali presentano un sempre maggior numero di anziani. Essi rappresentano i pazienti il cui gruppo di età necessita di livelli di cure superiori per le comorbidità e per la maggiore gravità, spesso, dei quadri clinici con i quali giungono in Pronto Soccorso.
 
Questo studio pone un accento, forte, sul peso prognostico (già noto) dei lattati plasmatici nei pazienti critici.
 
Precedenti studi hanno più volte dimostrato la stretta associazione tra aumentato rischio di mortalità e lattati nei pazienti vittime di trauma maggiore, rianimati dopo un arresto cardiaco, in shock cardiocircolatorio o con sospetto clinico di infezione. In accordo con le raccomandazioni 2008 “Surviving Sepsis guidelines”, la presenza di elevati livelli di lattati è espressione di ipoperfusione tissutale, spesso critica.
 
Questo studio ha messo in evidenza degli aspetti estremamente interessanti, seppur con i limiti della retrospettività, della complessa analisi statistica utilizzata e chiara a ben pochi, nonché delle fonti di acquisizione dei dati (registro nazionale dei decessi), dalle quali non sempre è trasparente la causa del decesso.
I risultati ottenuti di maggiore interesse sono senza dubbio la stretta associazione tra lattati sierici e mortalità indipendentemente dalla causa del ricovero (infettiva vs non infettiva). Secondario apparirebbe il ruolo dei markers di laboratorio classici come conta leucocitaria e creatinina sierica.
 
Altre forze di questo studio potrebbero essere l’ampiezza del campione analizzato e il fatto di essere uno dei pochi lavori (forse il primo?) nei pazienti con età >65 anni in questo setting clinico-laboratoristico.
 
Ciò che però questo lavoro non chiarisce sono le varie diagnosi di ricovero dei pazienti appartenenti al gruppo “non infezione correlati”. Mi spiego meglio. Se è indubbia la natura infettiva del gruppo “infezione correlati” e, quindi, ci si attende il riscontro di livelli di lattati fuori range, le diagnosi di ricovero dei pazienti “NI” descritte genericamente come “altre malattie respiratorie delle basse vie” (polmoniti?), “nausea e vomito” (malattie infettive? espressione di ipotensioni cardiocircolatorie?), “disionie” (in corso di..?), “altre condizioni dovute a cause esterne” (trauma? sindrome coronarica acuta? ACC?) come devono essere interpretate?
 
Dopotutto, gli stessi autori affermano che la maggior parte dei pazienti senza infezione (56,2%) incontrava due o più criteri SIRS, indicando che uno stato infiammatorio era presente in molti di questi casi.
 
Nell’attesa di ulteriori e più approfonditi studi, ciò che ci portiamo a casa è il messaggio forte di non dimenticare i lattati in tutti i pazienti che, indipendentemente dal loro iniziale inquadramento clinico (settico o non settico), necessitano di un’attenzione maggiore.
 
Recensione di Carlo Arrigo, Dirigente medico Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt